强直性脊柱炎所致活动性附着点炎的MRI分析

金红花，程若勤，王化敏，杨鹏平，尚桂莲

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以中轴骨关节和肌腱韧带附着点的慢性炎症为主的全身性疾病［1］。本文搜集了经临床确诊的16 例AS所致活动性附着点炎患者的MRI影像资料进行回顾性分析，旨在提高对该病MRI影像特征的认识。

材料与方法

搜集就诊时或经随访临床诊断符合1984van der Linden纽约修订标准［2］的16例AS并有明确活动性附着点炎患者的临床及MRI资料，所有病例均经1名外科医师和1名风湿科医师进行体检，2名有经验的影像医师参考临床资料进行阅片。其中男11例，女5例，年龄15～46 岁，平均25.6 岁，病程3 个月～25年，治疗时间0～17年，治疗平均时间51.3个月。所用治疗药物为非甾体类抗炎药、柳氮磺吡啶、甲氨喋呤等，2例患者短期使用过生物制剂。全部病例均有不同程度下腰部、骶髂部和（或）大腿后部、盆部隐痛不适和压痛，晨起或久坐后起立时明显，且多数症状反复发作，呈间歇性或两侧交叉性，阴天或夜间加重，14例行BASDAI评分，总分（4.8±2.0）分。化验检查：全部病例HLA-B27 阳性，血清类风湿因子阴性，CRP 水平（22±53）mg／L。

全部病例均行脊柱、骨盆及髋关节MR 平扫，13例行腰椎正侧位X 线片，16 例均行骶髂关节X 线片或（和）骶髂关节CT 平扫，且骶髂关节按修订的纽约标准分级。MR 检查使用GE HDe 1.5T 高场磁共振扫描仪。髋关节MR 平扫：采用体部8通道相控阵列线圈，常规行冠状面自旋回波（SE）T1WI、短时间反转恢复序列（STIR）及轴面SE T1WI、脂肪抑制（FS）的快速恢复快速自旋回波（FRFSE）T2WI序列，层厚5mm，层间距1mm.。骨盆MR 平扫：所用线圈及扫描序列与髋关节相同，层厚6mm，层间距1mm。脊柱MR平扫：采用颈胸腰一体线圈，常规行矢状面SE T1WI、STIR T2WI及轴面脂肪抑制的FRFSE T2WI，层厚4mm，层间距1mm。

采用SSPS 11.5软件包Pearson相关分析法，对MRI活动性附着点炎的数量与患者的CRP 水平及BASDAI评分行相关分析。

结 果

全部患者骶髂关节X 线、CT 示关节间隙变窄，关节面下骨质不同程度硬化、小囊状骨质侵蚀破坏等。13例腰椎X 线示不同程度骨质疏松及下腰椎小关节间隙模糊、变窄等，未见脊柱骨突明显异常表现。

16例患者均有不同程度活动性附着点炎。体检共有病变43处，为腰椎、髂峭、坐骨结节及髋部的局部压痛点。MRI显示病变共有80处，52处表现为肌腱、韧带与骨附着部的骨髓及其周围软组织水肿，呈片状长T1长T2信号（图1～3），边缘模糊，28处表现为附着点部骨髓或周围软组织水肿呈淡薄或明显片状高信号（图1a、图4）。其中脊柱骨突25 处，棘 突11 处，髂嵴9处，坐骨结节11处，耻骨及耻骨联合10 处，股骨大转子14 处。除脊柱外，其它部位多双侧对称，以脊柱骨突、棘突及股骨大转子、坐骨结节等部位为最常见。

16 例活动性附着点炎中，MRI显示附着点炎的数量每例2～10处，其与患者的CRP（r＝0.539，P＝0.000）水平及 BASDAI（r＝0.475，P＝0.008）均呈正相关。

讨 论

一般认为AS在遗传与环境因子共同作用下，通过维持或激发一种不正常免疫应答而发病。国内发病率约0.3%，多发生于10～40岁，男性多见，男比女约为5∶1。病理改变主要为附着病和滑膜炎，附着病是AS的特征性病理变化，也是早期诊断重要的参数之一［3-5］。

图1 AS骨盆及脊柱附着点炎。a）骨盆冠状面STIR 示双侧耻骨联合、左侧坐骨结节骨髓和（或）周围软组织水肿呈明显高信号灶（长箭），双侧髂嵴稍高信号骨髓水肿（短箭），同时可见双侧骶髂关节炎（短箭）；b）骨盆冠状面STIR 另层面见双侧耻骨下支骨髓及周围软组织水肿呈明显高信号灶（箭）；c）胸腰椎矢状面STIR 示胸腰椎多个上、下关节突及棘突骨髓及周围软组织水肿呈明显高信号灶（箭）。 图2 AS脊柱附着点炎：胸腰椎矢状面T1WI及STIR示T11椎棘突及周围软组织水肿，T1WI呈低信号、STIR 呈高信号表现（箭），同时可见胸腰椎多个椎体前缘炎症呈长T1 长T2 信号及方形椎形成（短箭）。

AS附着点炎是较为隐匿的常见临床表现，是判断强直性脊柱炎病情活动性的重要指标之一。强军等［6］报道其发病率约为AS患者的20%，临床上很多AS患者附着点炎引起的局部疼痛非常顽固，部分病例以附着点炎为首发症状。接力钢等［7］报道局部治疗附着点炎取得了非常理想的效果。体检往往因为病灶小、位置深在或压痛难以明确定位等原因不能诊察到全部病灶。

图3 AS髋关节附着点炎。a）横轴面T1WI（上图）及同一层面T2WI压脂像（下图）示双侧股骨大转子骨髓及周围软组织水肿，呈长T1、长T2 表现（箭）；b）冠状面STIR 示双侧股骨大转子对称性高信号病变（长箭），同时可见双侧骶髂关节炎（箭）。图4 AS骨盆附着点炎，骨盆冠状面STIR 示右侧髂前上嵴骨髓水肿呈明显高信号表现（箭）。

MRI显示AS 附着点炎早期及活动性病变以STIR 及T2WI抑脂序列显示最佳。MRI的STIR 及T2WI抑脂图像实际上是一纯水像，由于脂肪高信号背景已受抑制，使水肿高信号显示突出，能敏感发现组织的水肿［8］。AS早期活动性附着点炎MRI表现为肌腱、韧带与骨附着部的骨髓和软组织水肿，于STIR 及T2WI抑脂像上呈明显片状高信号表现（图1～3），外周部多双侧对称，较具特征性。此时CT 和X 线无阳性发现或有附着点骨质密度减低。随着炎症逐渐修复，水肿消退，最后受累部位钙化、新骨形成，此时MRI亦可显示骨皮质局限性缺损，边缘毛糙呈虫蚀样，以T1WI显示为佳，钙化和骨化T1WI和T2WI均呈低信号表现。X 线表现为附着点区骨皮质侵蚀破坏，出现独特的花边样或胡须样骨化，以骨盆为明显。随着病变的反复发作，上述改变循环出现。MR 周而复始显示水肿及骨质缺损、骨化，以水肿更明显。CT和X 线反复发作期附着点区骨质侵蚀破坏、骨化掩盖了活动性病变。本组16例MRI显示80处骨髓和软组织水肿；而X 线和CT 很难显示早期活动性附着点炎，且不能区分活动性与非活动性病变，本组13例腰椎X 线片均未显示脊柱骨突病变；另外MRI无射线，一次可进行较大范围扫描及任意方位成像。因此MRI对AS附着点炎炎症早期和活动性病变的敏感性是CT 和X 线所无法比拟的，是AS临床活动性附着点炎早期诊断及疗效观察的最有效方法。

MRI显示AS附着点炎与临床有良好的相关性，在AS急慢性病变评分上的作用有待进一步加强。本组研究显示MRI活动性附着点炎的数量与患者的CRP水平及BASDAI评分呈正相关，表明MRI所见与临床一致，可以作为AS 活动性评价的一种手段。分析BASDAI可见它仅是患者对自身病情的主观评价，未包含任何客观指标，未能从整体上反映患者的疾病活动性，而MRI评价更为直观与客观。目前Madsen，Jurik等提出的AS MRI急慢性病变评分可以评估患者的病情，但该系统未包含脊柱后柱及其它部位附着点炎的改变，方便、有效的评分方法有待进一步探讨。

然而现阶段，专科医师对MRI在显示AS附着点炎中的作用认识不足，非专科医师对AS附着点炎缺乏足够认识，特别是首发症状在外周关节的AS患者早期多被诊断为类风湿关节炎及滑膜炎，造成AS的误漏诊［9］。本组1例因下腰疼痛疑腰椎间盘突出及髋关节疾病来检查，MRI显示脊柱、骨盆多处附着点炎提示临床进一步检查确诊，使早期治疗成为可能。本组病例只研究了AS脊柱、骨盆、髋关节等处的附着点病变，研究部位有一定的局限性。

［1］ 曾庆馀.着力强直性脊柱炎早期诊断的研究［J］.中华风湿病学杂志，2000，4（6）：335-336.

［2］ van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis：aproposal for modification of the New York criteria［J］.Arthritis Rheum，1984，27（4）：361.

［3］ 张乃峥.临床风湿病学［M］.上海：科学技术出版社，1999：150-173.

［4］ 强军，傅建斌，高万勤，等.强直性脊柱炎附着点炎的X 线分析［J］.中华风湿病学杂志，2007，11（2）：106-108.

［5］ 王云钊.中华影像医学肌骨系统卷［M］.北京：人民卫生出版社，2003：363-365.

［6］ 强军，周志宏，高万勤，等.强直性脊柱炎的临床与X 线分析［J］.河南科技大学学报，2006，24（2）：133-135.

［7］ 接力刚，沈鹰，孙维峰，等.局部注射正清风痛宁治疗强直性脊柱炎附着点炎临床观察［J］.中国中医药信息杂志，2009，16（8）：75-76.

［8］ 苏筠洁，吴林发，刘源，等.脂肪抑制技术在强直性脊柱炎脊柱MR检查中的应用［J］.实用医技杂志，2006，5（11），1882-1883.

［9］ 周友华，张晓刚，宋新春，等.强直性脊柱炎附丽病X 线表现［J］.中国中西医结合影像学杂志，2008，6（6）：441-442.