胰腺内异位副脾的CT 诊断（附2例报道）

赵旭，周志强，项鹍，李震

副脾是胚胎第5周时位于胃背系膜中的脾芽融合失败所致［1］，为位于正常脾脏之外，与正常脾脏结构相似、功能相同的组织，其发生率约为10%～30%，其中约16.8%位于胰尾部［2］。但胰腺内异位副脾（intrapancreatic accessory spleen，IPAS）的影像学报道较少，且易误诊为其他胰腺肿瘤而进行不必要的活检或手术。因此，认识IPAS 的影像学特征非常重要。笔者搜集本院误诊的经手术病理证实的2例IPAS患者的完整病例资料，结合文献分析其CT 表现及误诊原因，从而提高对本病CT 表现的认识及诊断水平。

材料与方法

2例IPAS患者扫描前均空腹4～6h。设备采用美国GE 公司VCT 64 排螺旋CT 机，扫描参数为120kV、250mA、层厚10mm，扫描获得的图像数据重组为1.25mm 层厚、1.25mm 层间距，矩阵512×512，行3期或双期动态增强扫描，使用Meorao高压注射器及非离子型对比剂，经肘静脉团注给药，剂量为80ml，注射流率3.0ml／s。

病例1：男，56岁，因体检发现胰尾部占位18d入院。体格检查无明显阳性体征。实验室检查示生化常规及肿瘤标志物均在正常范围。上腹部增强CT 扫描可见胰尾部肿块影，大小约4.4cm×3.4cm×2.4cm，增强扫描动脉期见胰尾部实质性占位（箭），密度略高于胰腺，边界较清晰，不均匀强化，与邻近脾脏“花斑样”强化方式相同，并将胰尾向前推移（图1a）；门静脉期病灶表现为均匀强化，与脾脏表现一致，密度高于胰腺（图1b）；延迟期病灶呈等密度，与周围胰腺密度相似，边界清晰（图1c）。CT 诊断为肿瘤性病变。行胰尾部肿块切除术，术中见胰尾部约5cm×3cm 左右肿块，凸向胰体尾背侧生长，脾血管未受侵犯。术后病理诊断（胰尾）副脾（图1d、e）。

病例2：男，60岁，因头晕4个月，乏力胸闷2个月入院。既往史：通风病史4 年；1998年因外伤行脾切除术；高血压病史4年，最高达200／100mmHg。体格检查：贫血貌，左中腹可见一纵行陈旧手术疤痕，余未见明显阳性体征。实验室检查：血常规提示小细胞低色素性贫血，尿酸472.3Umol／L，略升高，余生化检查大致正常范围，肿瘤标志物正常。胃镜提示食管中段憩室，慢性浅表性胃炎（I级）。临床初步诊断为贫血原因待查，消化道肿瘤排在首位。行增强CT 扫描见胰尾部类圆形肿块影，大小约5.2cm×4.9cm×4.8cm，动脉期见胰尾部肿块边界清晰，轻度均匀强化，由脾动脉分支供血，密度低于胰腺（图2a）；静脉期见胰尾部病灶密度均匀，略低于胰腺（图2b）。CT 诊断为肿瘤性病变。手术中见部分小肠、结肠、大网膜及腹膜严重粘连，胰尾部可见约6cm×8cm 大小肿块，质硬，与小肠粘连严重，遂行胰尾部肿块切除及部分小肠切除并端端吻合术。术后病理诊断为副脾。

讨 论

1.IPAS的组织病理学及临床表现

大体标本上IPAS一般呈暗红色，周围有纤维组织构成的包膜与邻近的胰腺组织相隔。在组织学上IPAS与正常脾脏结构相似，也含有红髓及白髓，红髓由脾索和脾血窦组成，动脉周围淋巴鞘、淋巴小结和边缘区构成白髓。与正常脾脏相比，IPAS 的间质成分较为丰富，内含一些胰腺腺泡、胰岛及细小导管；某些区域IPAS与邻近胰腺组织的界限较薄或模糊，部分与胰腺组织混合，甚至在IPAS中心可见胰腺组织［3］。

据报道男性中IPAS较女性为多，约为后者的2.7倍；患者的平均年龄约40.8岁；一般无明显临床症状，多因体检发现或其他疾病检查时发现。实验室检查多在正常范围，部分胰腺内副脾表皮样囊肿患者的血清糖链抗原CA19-9升高［3］。

2.IPAS的CT 表现

IPAS的大小、形态、部位：IPAS 一般为圆形、卵圆形的单发的实质性肿块，边界清晰，其直径一般为1～2.5cm 之间，亦有＞4cm 的报道［4-6］。当有血液系统疾病或其他疾病时如白血病、淋巴瘤、血小板减少等，脾脏体积会相应增大，而IPAS的大小也会有相应改变［2］。IPAS中副脾基本均位于或非常接近胰腺尾部尖端处，一般距胰腺尾部尖端3cm 之内［6-7］。多数情况下，IPAS一部分被周围胰腺组织包绕，一部分位于胰腺表面，被胰周脂肪组织包绕，且多凸向胰腺背侧生长。而较小的IPAS则可能完全被胰腺包绕，但这些小IPAS在影像学上容易漏诊［6］。

图1 胰尾部异位副脾。a）增强扫描动脉期见胰尾部实质性占位（箭），边界较清晰，不均匀强化，与邻近脾脏“花斑样”强化方式相同，并将胰尾向前推移；b）门静脉期胰尾部病灶（箭）表现为均匀强化，与脾脏表现一致，密度略高于胰腺；c）延迟期胰尾部病灶（箭）呈等密度，与脾脏表现相同，边界清晰；d）送检组织镜下可见被包裹的脾脏组织，符合（胰尾）副脾；e）清晰显示脾小体结构。 图2 胰尾部异位副脾。a）增强扫描动脉期见胰尾部类圆形肿块影（箭），边界清晰，增强扫描轻度均匀强化，低于邻近胰腺密度，可见脾动脉分支供血；b）静脉期见胰尾部病灶（箭）密度均匀，略低于胰腺。

CT 扫描表现：IPAS多表现为胰尾部类圆形软组织肿块影，其CT 平扫密度与脾脏相似。在动态增强CT 扫描各期，IPAS的强化程度与强化方式均与脾脏相似，且密度均高于胰腺。动脉期IPAS多表现为不均匀强化，这可能是因为红白髓内的血流速度不一致所致［6，8］，这与脾脏的“花斑样”强化表现相似。IPAS也可表现为均匀强化，特别是当IPAS 体积较小时［5-6］。门静脉期IPAS表现为均匀强化，且与脾脏强化程度一致。

Miyayama等学者对3 例患者行CT 动脉造影（CT arteriography，CTA）时发现CT 增强扫描过程中表现为均匀强化的IPAS，在CTA 上早期亦可表现为不均匀强化（注入对比剂后13s左右），而在后期则表现为均匀强化（注入对比剂后24s左右）；另外还发现在IPAS与其周围的胰腺组织间存在一裂隙样结构，提示病变来自胰外［9］。

3.本组病例误诊原因及诊断经验分析

本组两名患者均为男性，年龄均高于文献报道的平均年龄，其中1例因体检发现，另1例因贫血入院检查时发现，均未出现与IPAS相关的临床症状；二者的肿瘤标志物均在正常范围。本组两例IPAS均位于胰尾部，例1距胰腺尾部尖端约0.5cm，例2位于胰腺尾部尖端，均为边界清楚的单发实质性肿块，且凸向胰尾背侧生长，与文献报道一致，但所见IPAS 体积均较大，其中第2例可能与脾脏切除后副脾代偿性功能亢进有关。

病例1中IPAS的CT 表现非常典型，动脉期为不均匀强化，门静脉期均匀强化，强化程度与强化方式均与脾脏一致，且密度高于邻近胰腺；但仍误诊为胰尾部肿瘤性病变，这可能是因为对IPAS的典型CT 表现认识不足所致。而病例2中IPAS在动脉期表现为轻度均匀强化，密度低于胰腺，这与CT 典型表现不一致；且国内外文献较少见IPAS增强CT 扫描时密度低于邻近胰腺的报道，仅见1例相关报道，作者认为与肝硬化致脾脏增强延迟有关［8］；另外，患者年龄较大且病情复杂，以贫血为突出表现，故虽然患者肿瘤标志物正常范围而仍误诊为胰尾部肿瘤而行手术治疗。

因此，当胰尾部出现圆形或卵圆形、单发、边界清晰的实质性肿块，位于胰腺尾部尖端或非常接近胰腺尾部尖端处，在CT 增强扫描各期其强化程度与强化方式均与脾脏相似时，需考虑IPAS这一诊断。若诊断存在疑问，可进一步行其他影像学检查，如超顺磁性氧化铁（SPIO）增强MRI扫描。SPIO 进入体内后易被网状内皮细胞识别并吞噬，而肝窦及脾脏均富含网状内皮细胞，故SPIO 易聚集于肝、脾内，致肝、脾的T2弛豫时间显著缩短和信号丢失，T2WI上信号明显下降，且IPAS的信号下降程度与脾脏相似［8］；99mTc-热变性红细胞显像（99mTc-HDRBC 显像）：脾组织，包括IPAS可选择性自循环系统清除衰老、变性的红细胞，对99mTc-HDRBC的摄取率可达90%，可达到选择性脾显像的目的［10］；这几种检查方法均有助于确诊。

IPAS常没有明显的临床症状且不需要手术等特殊处理，因此，需正确认识其影像学表现而避免不必要的活检甚至手术。位于胰腺尾部尖端或非常接近胰腺尾部尖端处的单发的圆形或卵圆形、边界清晰的实质性肿块，在CT 增强扫描各期其强化程度与强化方式均与脾脏相似，增强扫描早期表现为不均匀强化等特征均有助于IPAS 的诊断。若诊断存在疑问时可行SPIO-MRI增强扫描或99mTc-HDRBC显像确诊。

［1］ Movitz D.Accessory spleens and experimental splenosis.Principles of growth［J］.Chic Med Sch Q，1967，26（4）：183-187.

［2］ Halpert B，Gyorkey F.Lesions observed in accessory spleens of 311patients［J］.Am J Clin Pathol，1959，32（2）：165-168.

［3］ Hee SH，Seung SL，Song CK，et al.Intrapancreatic accessory spleen：clinicopathologic analysis of 12cases［J］.Pancreas，2011，40（6）：956-965.

［4］ Kim SH，Lee JM，Han JK，et al.MDCT and superparamagnetic iron oxide（SPIO）-enhanced MR findings of intrapancreatic accessory spleen in seven patients［J］.Eur Radiol，2006，16（9）：1887-1897.

［5］ 程伟中，曾蒙苏，饶圣祥，等.胰腺异位副脾的影像学诊断（附3例报告并文献复习）［J］.放射学实践，2007，22（11）：1196-1198.

［6］ Kawamoto S，Johnson PT，Hall H，et al.Intrapancreatic accessory spleen：CT appearance and differential diagnosis［J］.Abdom Imaging，2012，37（5）：812-827.

［7］ Heredia V，Altun E，Bilaj F，et al.Gadolinium-and superparamagnetic-iron-oxide-enhanced MR findings of intrapancreatic accessory spleen in five patients［J］.Magn Reson Imaging，2008，26（9）：1273-1278.

［8］ Kim SH，Lee JM，Han JK，et al.Intrapancreatic accessory spleen：findings on MR imaging，CT，US and scintigraphy，and the pathologic analysis［J］.Korean J Radiol，2008，9（2）：162-174.

［9］ Miyayama S，Matsui O，Yamamoto T，et al.Intrapancreatic accessory spleen：evaluation by CT arteriography［J］.Abdom Imaging，2003，28（6）：862-865.

［10］ Spencer LA，Spizarny DL，Williams TR.Imaging features of intrapancreatic accessory spleen［J］.Brit J Radiol，2010，83（992）：668-673.