慢性心力衰竭病人照顾者身心健康的影响因素探讨

闫 琳，陈先华

根据《中国心血管病报告2010》报道，在35岁～74岁的人群中，心力衰竭病人多达400万例。心力衰竭作为各种心血管疾病发展的终末期，是一个慢性不可逆的过程，其高额的医疗费用也使之成为严重的医疗和公共卫生问题之一。随着 “银发浪潮”的到来，我国心力衰竭的发病率和死亡率仍然处在一个上升的阶段。照顾慢性心力衰竭病人对整个家庭来说是一种压力性的事件，这种长期的压力会给整个家庭及家庭照顾者造成一定的负担，导致不良结果的发生。现应用学者Hill的ABC－X模型作为理论框架，来综合研究慢性心力衰竭病人家庭照顾者身心健康的影响因素。

1 理论框架

ABC－X模型是Hill［1］在家庭压力理论的基础上提出的，成为系统理论分析家庭压力与因应的重要研究基础。该模型中的A代表压力源事件，B代表家庭资源，C代表对压力源事件的认知，X代表导致压力或危机的程度。家庭压力理论认为严重的压力事件可以造成家庭危机，这种家庭危机可以是家庭暴力、离婚或者家庭成员身心健康的受累［2，3］。然而家庭资源和对压力事件的认知可以作为保护性的因素来缓冲压力事件的负面影响。据此，本研究提出的ABC－X假设模型见图1。

图1 ABC－X假设模型

2 对象与方法

2.1 研究对象 2011年10月—2012年4月，采用便利抽样法抽取武汉市1所三级甲等医院住院的慢性心力衰竭病人的家庭照顾者进行问卷调查。纳入标准：①根据纽约心脏协会的心功能分级，病人入院时的心功能在Ⅱ级及以上；②照顾者为病人的家庭成员，为病人提供无偿照顾。在获得调查对象的知情同意后，要求照顾者回避病人，独立完成问卷，并现场回收问卷。本次调查共发放问卷208份，回收有效问卷195份，有效回收率93.8%。

2.2 调查工具 ①照顾背景问卷：照顾背景包括照顾者因素和病人因素，由自行设计的问卷进行调查。包括照顾者的年龄、性别、慢性病、照顾病人的时间、家庭收入、与病人的关系；病人的年龄、性别、病程、住院次数和心功能分级。②社会支持评定量表［4］：由肖水源编制，共包含10个条目。测量内容包括客观支持、主观支持和对支持利用度3个维度。量表得分为3个维度得分之和，得分越高，社会支持水平越高。③护理负担量表：量表最初由Zarit设计，王烈等［5］将其翻译成中文并检验了在中国背景下的适用性。量表共22个条目，分为个人负担和责任负担两个维度。各条目得分之和为量表的总分，得分越高负担越重。④简明健康状况调查量表（SF－36）：量表共36个条目，包含8个维度，分别测量生活质量的8个不同方面：生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能、精神健康［6］。其中前4个维度组成了身体健康总测量，后4个维度组成了心理健康总测量，在本研究中分别用于反映照顾者的身体健康和心理健康。量表的计分遵循一定的方法，得分越高说明与健康相关的生活质量越好。

2.3 统计学方法 使用SPSS 18.0软件对数据进行相关性分析，对假设模型的检验使用AMOS 7.0进行路径分析。

3 结果

3.1 一般资料 照顾者平均年龄为44.8岁；女113人，男82人；平均患慢性病0.3种；平均照顾病人时间为15.9个月；家庭收入勉强维持生活的有42人；与病人是夫妻关系的照顾者有66人；病人平均年龄为61.7岁，女86例，男109例；病程平均为53.1个月；平均住院次数为3.7次；心功能Ⅱ级的有91例、Ⅲ级的有69例、Ⅳ级的有35例。

3.2 相关性分析 将照顾背景、社会支持与照顾负担、身体健康和心理健康几个变量做Spearman相关性分析，详见表1。

表1 相关性分析结果（r值）

3.3 假设模型的检验和模型拟合的评价 结合相关性分析结果，采用路径分析的方法对ABC－X假设模型进行检验。利用最大似然法对数据进行分析，并根据修正指数对原始模型做修改，删除不显著的路径，最终得到修正后的ABC－X模型如图2所示（路径系数P＜0.05或P＜0.01）。评价模型拟合效果常用的几个指标包括：①χ2越小越好，χ2／df的理论期望值为1，接近2时认为模型拟合较好；②拟合优度指数（GFI）、递增拟合指数（IFI）和相对拟合指数（CFI）3个指数的值应至少大于0.9，越接近1说明模型拟合效果越好；③近似均方根误差（RMSEA）一般认为应＜0.08，越接近0越好。根据以上指标，本研究得出的模型拟合效果较好：χ2＝11.001，df＝8，GFI＝0.985，IFI＝0.993，CFI＝0.993，RMSEA＝0.044。模型可以解释照顾者身体健康变异度的40.6%，心理健康变异度的35.4%。

图2 修正后的ABC－X模型

4 讨论

4.1 照顾背景的影响 修正后的模型显示，照顾环境中有的因素可以直接影响照顾者的健康，而有的则是通过照顾负担对照顾者健康产生间接影响。除照顾者慢性病对心理健康和家庭收入对照顾负担的路径系数的P＜0.05外，其余P均＜0.01。

4. 照顾者年龄 本研究结果显示，年龄较大的照顾者，其身体健康状况比年轻的照顾者要差，这与既往的研究结论一致［7］。年龄的增加使得人体各器官功能不断下降，与年轻的照顾者相比，年长的照顾者明显存在体力不支、力不从心的现象，而繁重的照顾工作使得他们的身体健康每况愈下。为此，护理人员应给予年长的照顾者足够的重视，关注其健康状况并提供必要的帮助。

4.1.2 照顾者慢性病 本研究结果显示，自身所患疾病越多的照顾者，其身心健康结果越差。对于自身患有慢性病的照顾者来说，不但要承受自身疾病带来的痛苦，忙于照顾病人又使他们无暇顾及自我保健，导致其遵医行为不能得到良好的维持，身体健康受到严重影响［8］。慢性病造成的躯体痛苦使得照顾者出现焦虑、抑郁等负面情绪，自身的虚弱又使他们担心对病人的照顾能力不够［9，10］，因此也导致其心理健康进一步下降。

4.1.3 经济状况 本研究结果显示，经济状况差不但可以直接导致照顾者身体健康水平的下降，而且可以通过增加照顾负担来间接影响照顾者的身心健康。心力衰竭作为花费较高的疾病之一［11］，带给照顾者和家庭的压力是巨大的，庞大的医疗开销使照顾者不得不降低自己的生活水准，导致身心健康状况下降。Gallo等［12］认为，较低的社会经济地位本身也是一种应激性的事件，它可以削弱个体对压力的控制能力，增加负性情绪和感知的产生，这种负面的认知最终导致了不良健康结局的出现。

4.2 社会支持的保护作用 本研究的结论证实了社会支持在家庭压力过程中的保护性作用，社会支持不但可以直接影响照顾者的身心健康，也可以通过照顾负担产生间接影响。一项国外研究报道，对家人和朋友支持的需求是照顾者产生负担感的重要原因［13］，这说明来自家人和朋友的帮助，可以一定程度上减轻照顾者对照顾工作的负面感知，从而间接促进照顾者的健康。而一旦照顾者对社会支持存在需求，不但会产生焦虑、抑郁等情绪，影响照顾者的身心健康，也会造成病人再入院几率的增加［14］。因此，护理工作者应该把照顾者纳入整体护理计划，评估他们对社会支持的需求，并且协助他们积极调动可利用的家庭资源，鼓励他们的朋友、同事提供适宜的情感支持，满足照顾者的需求，从而减少负面影响的产生。

4.3 照顾负担对照顾者身心健康的预测作用 本研究结果证明照顾者对照顾事件的负面感知是照顾者健康最显著的影响因素（对身体健康和心理健康的路径系数分别是－0.40和－0.50），并且可以中介其他因素与照顾者健康的关系。这与Saunders等［15］的研究结论一致，即照顾负担对照顾者生活质量的变异度具有最强的解释作用。这个结论提示主观认知对结果影响的重要性，虽然照顾者对负担的评价和他们实际上承受的负担不一定一致，但是被感知到的现实却是心理的现实，而影响人的行为和发展的正是心理的现实［16］，所以照顾者对照顾工作的负面感知强烈地影响其身心健康。国外的研究发现，照顾负担会导致照顾者抑郁症状的出现［17］，与此同时，抑郁症状会削弱照顾者的免疫系统功能，进而又会影响到照顾者的身体健康［18］。有调查显示，大多数照顾者处理压力的方法是生闷气或向家人发泄［7］，因此，护理工作者可以通过培训照顾者如何表达自己的感情、如何有效地管理压力和传授放松的技巧等多方面的干预措施来帮助照顾者舒缓压力，增强对照顾行为的正面认知，发现照顾行为的积极意义，同时传授给他们有关病人的症状、饮食、生活等方面的护理技巧，以减轻照顾者的负担感，从而达到促进其身心健康的目的。

［1］ Hill R.Families under stress：Adjustment to the crises of war separation and return［M］.Qxford：Harper，1949：1.

［2］ Brannan AM，Heflinger CA.Distinguishing caregiver strain from psychological distress：Modeling the relationships among child，family，and caregiver variables［J］.J Child Fam Stud，2001，10（4）：405－418.

［3］ McCubbin HI，Patterson JM.Family stress and adaptation to crises：A double ABC model of family behavior［M］／／Olson DH，Miller BC.Family studies review yearbook.Beverly Hills：Sage publication，1983：87－107.

［4］ 汪向东，王希林，马弘，等.心理卫生评定量表手册［J］.中国心理卫生杂志，1999，13（增订版）：127－131.

［5］ 王烈，杨小湜，侯哲，等.护理者负担量表中文版的应用与评价［J］.中国公共卫生，2006，22（8）：970－972.

［6］ Li L，Wang HM，Shen Y.Chinese SF－36health survey：Translation，cultural adaptation，validation，and normalization［J］.J Epidemiol Community Health，2003，57（4）：259－263.

［7］ 刘腊梅，周兰姝.老年人照顾者的健康状况及其影响因素的调查分析［J］.中华护理杂志，2008，43（7）：667－670.

［8］ Bradley PJ.Family caregiver assessment.Essential for effective home health care［J］.J Gerontol Nurs，2003，29（2）：29－36.

［9］ Gysels MH，Higginson IJ.Caring for a person in advanced illness and suffering from breathlessness at home：Threats and resources［J］.Palliat Support Care，2009，7（2）：153－162.

［10］ 张传坤，李传宝，孟祥丽.慢性病病人家庭照顾者支持系统的建立［J］.全科护理，2010，8（6B）：1589－1590.

［11］ Lowery SL，Massaro R，Yancy CJ.Advances in the management of acute and chronic decompensated heart failure［J］.Lippincotts Case Manag，2004，9（2Suppl）：S1－S15.

［12］ Gallo LC，Matthews KA.Understanding the association between socioeconomic status and physical health：Do negative emotions play a role？［J］.Psychol Bull，2003，129（1）：10－51.

［13］ Burton AM，Sautter JM，Tulsky JA，etal.Burden and well－being among a diverse sample of cancer，congestive heart failure，and chronic obstructive pulmonary disease caregivers［J］.J Pain Symptom Manage，2012，44（3）：410－420.

［14］ Lotus Shyu YI，Chen MC，Lee HC.Caregiver’s needs as predictors of hospital readmission for the elderly in Taiwan［J］.Soc Sci Med，2004，58（7）：1395－1403.

［15］ Saunders MM.Indicators of health－related quality of life in heart failure family caregivers［J］.J Community Health Nurs，2009，26（4）：173－182.

［16］ Thoite PA.Dimensions of life events that influence psychological distress：An evaluation and synthesis of the literature［M］.New York：Academic Press，1983：33－103.

［17］ Chung ML，Pressler SJ，Dunbar SB，etal.Predictors of depressive symptoms in caregivers of patients with heart failure［J］.J Cardiovasc Nurs，2010，25（5）：411－419.

［18］ Kiecolt－Glaser JK，Dura JR，Speicher CE，etal.Spousal caregivers of dementia victims：Longitudinal changes in immunity and health［J］.Psychosom Med，1991，53（4）：345－362.