鼻内镜造袋术与泪道探通术治疗先天性泪囊突出的疗效对比研究△

孙鹏 于刚 崔燕辉 张亚梅

先天性泪囊突出(congenital dacryocystocele)也称为泪囊黏液囊肿或鼻泪管黏液囊肿，是一种较为罕见引起鼻泪管阻塞的先天性疾病，通常由于位于鼻泪管远端的Hasner瓣先天性膜性闭锁及位于近端的Rosenmuller瓣的功能性闭锁而导致［1］。内眦部淡蓝色包块为本病较典型的临床表现，通常于出生后1周～1个月内［2-3］出现，可伴不同程度鼻塞、溢泪，鼻内镜检查可见下鼻道囊性肿物占位，继发感染可发展为新生儿泪囊炎及眶周蜂窝织炎。CT软组织扫描结合泪道碘油造影能够确诊本病［4］，CT上具有单侧或双侧不同程度鼻泪管扩张，以及与之相延续的内眦区囊肿和鼻腔内囊肿的三联征［5］影像学特点。传统治疗多采用泪道探通术，新近随着鼻眼相关外科技术在儿科领域的开展，鼻内镜造袋术在国外广泛采用，取得了更好的疗效及安全性［6］。目前国内尚鲜有相关详尽报道，特将我们的研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年3月～2011年1月，因出生后发现内眦淡蓝色肿物就诊于本院的新生儿，资料完整的共30例(33眼)，中位年龄18.5 d，其中男性20例(22眼)、女性10例(11眼)，均在门诊行鼻内镜检查发现患侧下鼻道内囊性肿物，同时行低剂量CT扫描(管电流＜50 mA)、泪道碘油造影检查确诊为先天性泪囊突出。随机分为A、B两组，每组各15例患儿。A组15例(18眼)实施全身麻醉下鼻内镜造袋术治疗，中位年龄18 d，3例双侧发病(表1)，2例术前出现泪囊炎，经抗感染治疗后得到控制。B组15例(15眼)，中位年龄19 d，均单侧发病(表2)，术前无泪囊炎或蜂窝织炎发生，实施泪道探通术治疗。

表1 A组鼻内镜下造袋术的病例资料

表2 B组泪道探通术的病例资料

1.2 方法 手术方法:A组，患儿在全身麻醉插管下完成手术，1∶10000肾上腺素棉片收缩患侧鼻腔，0°硬质鼻内镜(STORZ，直径2.7 mm)下观察，患侧下鼻道均可见半透明囊性肿物(图1)，通常由于肿物体积较大，推挤同侧下鼻甲呈水平位，共同阻塞总鼻道及中鼻道起始端。手术起始在0°内镜直视下用电动切吸钻(美敦力，下鼻甲黏膜下切吸器，直径2 mm)切除大部分囊肿体部(图2)，扩张上泪点，置入探针;内镜监视下可经下鼻道暴露探针头端，回撤探针并以生理盐水同时行泪道冲洗，经鼻腔洗净泪道内的黏性或脓性分泌物;更换70°内镜(STORZ，3 mm)观察下鼻道穹窿部开放的鼻泪管开口，以电动切吸钻将鼻泪管开口周围脱垂的黏膜修剪光滑(图3)。手术结束，鼻腔无填塞。术后除2例术前出现泪囊炎的患儿使用局部抗生素滴眼液外，其余13例患儿均未使用抗生素治疗，术后未行泪道冲洗。术后1周、1个月、半年、1年泪道冲洗及鼻内镜下复查，观察疗效。B组，助手固定头位，结膜囊1%丁卡因黏膜表面麻醉，探通针连接注射器，经上泪点置入(1例患儿上泪点缺如，选择下泪点进针)，沿睑缘平行方向，针头触及坚硬骨壁时，尾端旋转90°，向泪囊方向进针，加压冲洗，可见黏性分泌物自泪点反流，证实针头位于泪囊内;继续向下鼻道方向进针，直至感到落空感;冲洗可见分泌物自前鼻孔溢出或患儿出现明显吞咽动作证实探通成功;术后局部抗生素滴眼液外用治疗。术后1周、1个月、半年、1年泪道冲洗复查，判定疗效。

图1.下鼻道内囊肿

图2.切吸钻切除囊肿

图3.70°内镜下观察切除囊肿后开放的鼻泪管开口(→)所示

1.3 疗效判定标准 内眦部肿物消失，无鼻塞，鼻内镜检查下鼻道囊肿消失，泪道冲洗无反流判定为治愈。内眦肿物未消除，鼻塞、溢泪，下鼻道囊肿任一症状未消除，泪道冲洗出现反流判定为未愈。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0进行统计学分析。

2 结果

A组中的15例患儿随访至1年均治愈，治愈率为100%。内眦肿物、溢泪症状于术后即消失，鼻塞症状通常到术后1周才逐渐消失，考虑为鼻内手术导致相邻下鼻甲黏膜肿胀所致，无需特殊治疗均可恢复。术后随访中，2号患儿在术后半年的鼻内镜复查时发现其左侧下鼻甲与鼻中隔形成点状黏膜粘连，在局部麻醉下予分离，局部留置可吸收止血纱布，术后1年随访时已恢复正常。其余患者未出现手术并发症，并发症发生率为6.7%，无再次手术病例。B组中的15例患儿随访至1年，治愈14例，治愈率为93.3%。3例患儿出现术后并发症，2号和8号患儿出现术后鼻腔出血，局部以麻黄素棉片压迫后血止;13号患儿为探通过程中冲洗发现鼻背皮肤水肿，考虑形成假泪道，故终止探通，给予局部抗生素滴眼液滴注及口服抗感染治疗，1周后再次行探通术，并发症发生率为20%。5例(2号、8号、9号、11号、13号)患儿需再次手术，其中3例(2号、8号、11号)患儿行2次探通术达到治愈，1例(即为13号形成假泪道的患儿)通过3次探通术达到治愈，1例(9号)患儿随访至术后1个月再次出现内眦肿物伴鼻塞，泪道冲洗反流明显，再次予探通仍在随访至半年时复发，鼻内镜检查发现下鼻道囊肿被穿通后由于囊壁冗赘，穿通口小出现瘢痕闭锁，故最终选择鼻内镜下造袋术治愈，再手术率为33.3%。

3 讨论

先天性泪囊突出是一种较为罕见引起鼻泪管阻塞的先天性疾病，是引起先天性泪道阻塞的病因之一。国外文献尚鲜见大宗病例报道，目前尚缺乏流行病学调查数据。鼻泪管来源于外胚层，位于面中部的上颌突和外侧的鼻额突之间，形成于孕3个月，至孕6个月时向头端和尾端延伸形成管状结构。约有30%的新生儿伴鼻泪管不全梗阻［7］，然而85% ～95%的泪道阻塞病例不经治疗，在1岁左右可自然开放［1］;但当先天性泪囊突出形成后，不经治疗的自然缓解率极低，易并发泪囊炎或眶周蜂窝织炎，通常均需干预治疗。通过CT软组织扫描结合泪道碘油造影(图4)的方法，即兼顾了检查的安全性，又能准确显示疾病的病理、影像学特点，即以单侧或双侧不同程度的鼻泪管扩张，与之相延续的内眦区囊肿及下鼻道内囊肿的三联征特点。国外文献报道亦有选择超声［8］或磁共振的方法［9］诊断本病。产前超声检查可早期发现本病［10］。

图4.冠状位及轴位CT、泪道碘油造影可清晰显示碘油潴留在扩张的鼻泪管上段(⇩)所示，下鼻道囊肿挤压患侧下鼻甲(→)所示

鼻内镜下造袋术的疗效及安全性明显优于传统的泪道探通术，手术均在直视下操作，相比探通术的盲视操作具有很大优势，损伤范围小，并减少重复泪道冲洗次数，避免了探通及冲洗对整个泪道系统黏膜造成的不必要损伤。直视下放置探通冲洗针可避免盲视下形成假泪道的风险，避免了术后感染的概率。由于充分切除了囊肿体部，在下鼻道形成了足够宽敞的鼻泪管开口，大大降低了瘢痕闭锁导致手术失败的概率，泪管的开放降低了泪道系统内的压力，闭锁的Rosenmuller瓣自然开放，泪囊减压，内眦部突出的囊肿自然回缩，重要的生理功能均得到了保留，是真正意义上的功能性手术。术后可于内镜直视下处理黏膜出血，通常由于囊肿本身没有丰富的血液供应，电动切吸钻的精确切割不会损伤相邻结构，故术中出血极少，术后无需进行鼻腔填塞，有利于术后护理，符合儿童鼻腔手术的术后护理要求。本组患儿术后均未出现鼻腔出血的并发症。而泪道探通术是在盲视下操作，通常依靠操作者的个人经验及技术水平，盲目探通对泪道系统黏膜的损伤较大，术后可在局部形成新生瘢痕，导致局部狭窄出现继发性泪道狭窄，成为了需要多次探通方可治愈的原因。在本组患儿的随访中发现最终导致1例患儿探通失败的原因是鼻内囊肿在探通后再次探通口直径过小，术后发生再次闭锁。分析原因是由于术前泪道系统内的高压力导致了膜性鼻泪管脱垂至下鼻道内形成了体积较大的囊肿，穿通后泪道内压力降低，但较小的穿通口并不能起到良好的引流作用，冗赘的囊肿也未被去除，炎性分泌物的刺激以及术后黏膜的炎症反应最终导致穿通口再次闭锁。尽管囊肿开放口径大小的研究尚无明确的科学结论，但相比穿通后狭小的开口，造袋术后宽敞的引流通道显然对于预防术后再闭锁有明显优势。

开展鼻内镜下造袋术需要鼻科医师和眼科医师的通力协作，才能保证疗效，降低并发症。由于对手术技术、麻醉和设备的要求较高，在基层医院开展有一定难度，因此泪道探通术作为传统的治疗方式仍将在本病的治疗中占一席之地。但应特别强调，由于人体80%的泪液是由下泪点排出［11］，一旦损伤下泪点将造成术后持续溢泪现象，故除上泪点存在先天畸形或缺如时(本组病例中有1例患儿上泪点缺如)均应选择经上泪点入路的泪道探通术，以保证下泪点重要的排泪功能。

［1］Shashy RG，Durairaj VD，Holmes JM，et al.Congenital dacryocystocele associated with intranasal cysts:diagnosis and management［J］.Laryngoscope，2003，113(1):37-40.

［2］Becker BB.The treatment of congenital dacryocystocele［J］.Am J Ophthalmol，2006，142(5):835-838.

［3］Mansour AM，Cheng KP，Mumma JV，et al.Congenital dacryocele:a collaborative review［J］.Ophthalmology，1991，98(11):1744-1751.

［4］张诚玥，于刚，吴倩，等.先天性鼻泪管阻塞CT泪囊造影及骨性鼻泪管测量初步研究［J］.眼科，2011，20(5):307-310.

［5］Rand PK，Ball WS Jr，Kulwin DR.Congenital nasolacrimal mucoceles:CT evaluation［J］.Radiology，1989，173(3):691-694.

［6］Dogan E，Yüksel NG，Ecevit MC，et al.Microdebrider assisted endoscopic marsupialization of congenital intranasal nasolacrimal duct cysts［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2012，76(4):488-491.

［7］Yohendran J，Wignall AC，Beckenham EJ.Bilateral congenital dacryocystocoeles with concurrent intranasal mucocoeles causing respiratory distress in a neonate［J］.Asian J Surg，2006，29(2):109-111.

［8］Cavazza S，Laffi GL，Lodi L，et al.Congenital dacryocystocele:diagnosis and treatment［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2008，28(6):298-301.

［9］Leonard DS，O’Keefe M，Rowley H，et al.Neonatal respiratory distress secondary to bilateral intranasal dacryocystocoeles［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2008，72(12):1873-1877.

［10］张海春，潘云祥，陈钟萍.胎儿鼻泪管囊肿的产前超声诊断［J］.中华医学超声杂志:电子版，2012，9(2):157-162.

［11］陶春德，孙青莉.分别自上下泪小点插管法治疗鼻泪管阻塞的疗效对比［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8(6):389.