Vogt-小柳-原田综合征

王文吉 周旻

Vogt-小柳-原田综合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH综合征)为原因不明的双眼肉芽肿性全葡萄膜炎，在我国比较常见。临床症状及体征极富特征性，一般根据典型的临床表现，并配以影像学检查即可诊断。但是有时VKH综合征的表现不典型，而其他一些疾病也会出现类似VKH综合征的征象，给诊断带来困难。本文拟对VKH综合征的诊断、鉴别诊断作一介绍。

1 诊断

目前，VKH综合征的真正病因尚不明确。但由于它好侵犯带色素的组织，如葡萄膜、脑膜、内耳及皮肤，因此被认为可能是对黑色素细胞抗原的一种自身免疫性反应［1-2］。本病好发于青、中年人，女性略多。双眼同时发病是其最大的特点，即使存在先后，间隔时间也仅数天。单纯单眼发病患者的文献也仅有几例报道［3-4］。一般将VKH综合征分为前驱期、急性葡萄膜炎期、恢复期及慢性复发期。明确各期的临床表现将有助于诊断。

1.1 前驱期 起病较急，患者可有头痛、呕吐、发热、耳鸣、听力下降、颈项强直等。体温一般不高于38℃。此时如做脑脊液检查，可发现脑脊液淋巴细胞增多。这一改变可作为与其他葡萄膜炎诊断的鉴别点，但它仅持续1～2周，以后逐渐恢复正常。

1.2 急性葡萄膜炎期 前驱期后3～5 d，紧接着出现双眼视力急剧下降。此时检查可发现，眼前节多数无异常，玻璃体也未见炎症细胞。主要改变在眼底，即双眼视盘充血，边界模糊，静脉扩张，后极部视网膜明显水肿，且有多个盾形的视网膜浅脱离。不久，下方也出现能随体位改变位置的渗出性视网膜脱离。荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)检查在静脉期，后极部色素上皮平面有大量针尖样强荧光渗漏点，以后逐渐扩大;造影后期液体进入视网膜下，形成湖泊样的荧光素积聚，即检眼镜(眼底镜)下显示的盾形视网膜浅脱离，这是最典型的造影图像。若患者已经用过糖皮质激素，造影图像会失去典型性，但点状色素上皮强荧光点还依稀存在;晚期有视盘渗漏。吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)是诊断葡萄膜炎症的重要工具，对于VKH综合征也不例外。最早期可见到脉络膜血管充盈迟缓，早期有血管扩张与渗漏，晚期呈弥漫性渗漏。此外，造影中期还可见到多发、圆点状弱荧光，并持续到造影晚期［5-6］。除血管造影外，B超也是重要的影像学检查方法，可显示脉络膜明显增厚(图1)。这与病理切片中见到的脉络膜因弥漫性淋巴细胞、浆细胞、类上皮与多核巨细胞的浸润而显著增厚的现象相一致［7］。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)检查显示有睫状体肿胀，睫状体与周边脉络膜浅脱离［8-9］，如图2。由于睫状体的肿胀与脱离，使虹膜晶体隔前移，前房变浅而致眼压增高，类似急性闭角型青光眼的发作。另一重要检查方法是相干光断层扫描(optical coherence tomography，OCT)，急性炎症期可显示黄斑区视网膜增厚，伴有浆液性黄斑视网膜脱离及视网膜下渗出，表现为视网膜下的高反射性物质(图3)。

图1.B超显示脉络膜增厚

图2.UBM显示前房浅，睫状体增厚，睫状体与周边脉络膜脱离

随着急性炎症的被控制，FFA、ICGA、B超、UBM及OCT的改变均逐渐恢复，因此影像学检查不仅可用以诊断，而且还可监测病变进程及判断疗效。

图3.OCT显示黄斑视网膜脱离及视网膜下渗出

1.3 恢复期 急性病变经积极治疗后，后极部视网膜水肿与脱离最先消退。OCT上表现为黄斑神经上皮脱离消失，黄斑厚度恢复，与此同时，下方的渗出性视网膜脱离也逐渐减退。视盘的充血与水肿消退最慢可持续数月。如果患者发病即就诊，病情轻，仅有后极部视网膜水肿而无下方的渗出性视网膜脱离，经过足量及足够长时间的皮质激素治疗后，眼底可完全恢复正常，几乎不留痕迹，视力也能达到病前水平。但如就诊晚，病情重，尤其是治疗不及时、不规范，则会出现一些后遗症，最常见的是视网膜色素改变，以双眼黄斑部色素沉着最多见，这可能不影响视力。其次是视网膜其他部位的色素沉着。更严重的则是脉络膜的广泛脱色素，呈现典型的晚霞样眼底。同时后极部眼底，尤其是下方，出现散在的黄白色、圆形或椭圆形病灶，即Dallen-Fuch结节(D-F结节)。晚霞眼底与D-F结节虽亦可出现在交感性眼炎中，但却是本病的特征性改变。重症或从未得到积极治疗的患者，长期渗出性视网膜脱离，视网膜下积留较多纤维素性渗出。视网膜脱离最终消退后，视网膜下纤维素性渗出机化，形成带或不带色素的纤维瘢痕。如恰好位于黄斑，视力难望恢复，即使不在黄斑区，长期脱离的视网膜也因组织萎缩而失去功能。

1.4 慢性复发期 VKH综合征急性期以后极部葡萄膜炎症为主。治疗不当时，炎症向前发展。复发期的病例都表现为慢性肉芽肿性前葡萄膜炎，渗出性视网膜脱离或视盘水肿复发较为少见。近期的研究指出，无临床活动性炎症的眼，晚霞样眼底与D-F结节的出现，可能仍是炎症在亚临床水平进展的标志。这一观察已得到ICGA与组织学的佐证，需引起注意。VKH综合征前部炎症表现为睫状体充血，羊脂状角膜后沉着物(KP)，虹膜瞳孔缘(koeppe nodules)或虹膜基质(busacca nodules)有乳白色半透明结节，虹膜后粘连，瞳孔缩小。如前后房交通受阻，更有虹膜膨隆，前房变浅。浅前房使虹膜与周边角膜相互粘连而使房角关闭，导致继发性闭角型青光眼的发生。反复的虹膜睫状体炎症，结合长期使用皮质激素，最后产生并发性白内障。甚或发生激素性青光眼，白内障与青光眼最终成为VKH综合征最后失明的重要原因。

在恢复期与慢性复发期时，患者可能出现皮肤、毛发改变。毛发脱落、变白，以睫毛、眉毛及头顶毛发最常见。皮肤白斑可发生在面部、躯干和四肢。皮肤、毛发改变并非永久存在，过一时期可能自行恢复。

2 鉴别诊断

国际上将VKH综合征的诊断标准定为:①病前无眼球外伤或手术史;②临床与实验室检查排除了其他病因的葡萄膜炎;③双眼累及并具有VKH综合征的急性或慢性期，眼前节或后节的表现;④有神经、耳部症状或脑脊液细胞增多;⑤皮肤、毛发改变。并将5个项目俱全的称完全性VKH综合征。神经，耳或皮肤、毛发改变中，只占1项的称不完全性;只具有VKH综合征特定眼部表现的为可能VKH综合征。

按照这一诊断标准，在诊断VKH综合征前应先将其他葡萄膜炎尤其是感染性葡萄膜炎排除在外;且两者在治疗上也全然不同。如将感染性葡萄膜炎诊断为VKH综合征而给予大剂量激素治疗，将造成严重后果。认识VKH综合征及其他葡萄膜炎各自的临床特征，并辅以相关的实验室与影像学检查，一般都可作出鉴别。在我们的临床实践中，以下几种疾病易与VKH综合征相混淆。

2.1 脑炎 早期由于头痛、发热等症状，患者可能去内科或神经科就诊。腰椎穿刺发现淋巴细胞增加，常诊断为病毒性脑炎而予抗病毒治疗。及至患者诉说双眼视力明显下降，再请眼科会诊。眼科医师发现双眼视盘充血、边界模糊，诊断为视盘炎，可能与脑炎有关。本病与脑炎的鉴别在于，虽有发热，但多数在38℃以下，鲜有高热。且除视盘水肿外，如仔细检查眼底，还可发现后部有多个盾形视网膜浅脱离，不能用视盘炎解释。进一步做FFA、B超及OCT检查，可证实渗出性视网膜脱离的存在，从而否定视盘炎的诊断。

2.2 急性闭角型青光眼 突发的前房变浅、眼压增高，可能会诊断为急性闭角型青光眼，但急性闭角型青光眼好发于老年女性，多单眼发病;本病则多见于中年人，且双眼同时发病。此外，VKH综合征诱发的闭角型青光眼都伴有睫状体脱离与水肿，做UBM检查能加以证实或排除。

2.3 后巩膜炎 后巩膜炎的眼底表现，如视盘充血、水肿，渗出性视网膜脱离，以及FFA所见都与VKH综合征极其相似［10-12］。但巩膜炎好发于老年女性，单眼或双眼发病，常伴有难以忍受的剧烈头痛与眼球疼痛。前部巩膜也受炎症牵连时，有明显的暗红色巩膜充血及巩膜压痛可资鉴别。当仅有后部巩膜炎症，缺乏前部充血表现时，B超发现后部巩膜增厚与特征性的“T”形征，支持后巩膜炎的诊断。

2.4 大泡性视网膜脱离 大泡性视网膜脱离是中心性浆液性视网膜脉络膜病变的一种特殊严重类型，它也表现为一眼或双眼的渗出性视网膜脱离;并且FFA检查显示也有多处色素上皮渗漏，与本病极为相似［13-14］。但大泡性视网膜脱离好发于男性，过去的中心性浆液性视网膜脉络膜病变或曾使用过激素的病史，都有助于大泡视网膜脱离的诊断。大泡性视网膜脱离虽也累及双眼，但有先后，少有同时患病的;且无VKH综合征常出现的头痛、耳鸣等前驱期症状。眼部检查除视网膜脱离外，前房、玻璃体不见炎症细胞，视盘无充血等炎症表现，不支持葡萄膜炎的诊断。

2.5 其他 其他疾病，如特发性脉络膜渗漏综合征，也因同样表现为渗出性视网膜脱离而使得鉴别较困难［15］。特发性脉络膜渗漏综合征好发于男性;虽常累及双眼，但多先后发病。B超检查巩膜明显增厚。视网膜色素上皮因长期受脉络膜上腔液体的压迫发生萎缩与增生，FFA下见到强弱荧光相间的类似豹纹样的改变，但无荧光素渗漏，此点与VKH综合征有所不同。UBM检查有睫状体与周边脉络膜脱离也是本病的特征之一。

总之，根据急性起病，前驱期症状，双眼同时发病，眼底后极部多个视网膜盾形脱离伴视盘充血水肿，再结合FFA、OCT、B超与 UBM影像学检查，诊断早期VKH综合征一般并不困难。疾病中后期出现的晚霞样眼底，D-F结节及皮肤、毛发改变，也能帮助与其他类型的葡萄膜炎进行鉴别诊断。

［1］Fang W，Yang P.Vogt-koyanagi-harada syndrome［J］.Curr Eye Res，2008，33(7):517-523.

［2］Moorthy RS，Inomata H，Rao NA.Vogt-Koyanagi-Harada syndrome［J］.Surv Ophthalmol，1995，39(4):265-292.

［3］Usui Y，Goto H，Sakai J，et al.Presumed Vogt-Koyanagi-Harada disease with unilateral ocular involvement:report of three cases［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2009，247(8):1127-1132.

［4］Agrawal A，Biswas J.Unilateral Vogt-Koyanagi-Harada disease:report of two cases［J］.Middle East Afr J Ophthalmol，2011，18(1):82-84.

［5］Miyanaga M，Kawaguchi T，Miyata K，et al.Indocyanine green angiography findings in initial acute pretreatment Vogt-Koyanagi-Harada disease in Japanese patients［J］.Jpn J Ophthalmol，2010，54(5):377–382.

［6］Bouchenaki N，Herbort CP.Indocyanine green angiography guided management of Vogt-Koyanagi-Harada disease［J］.J Ophthalmic Vis Res，2011，6(4):241–248.

［7］Rao NA.Pathology of Vogt-Koyanagi-Harada disease［J］.Int Ophthalmol，2007，27(2-3):81-85.

［8］Kishi A，Nao-i N，Sawada A.Ultrasound biomicroscopic findings of acute angle-closure glaucoma in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome［J］.Am J Ophthalmol，1996，122(5):735-737.

［9］Kawano Y，Tawara A，Nishioka Y，et al.Ultrasound biomicroscopic analysis of transient shallow anterior chamber in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome［J］.Am J Ophthalmol，1996，121(6):720-723.

［10］Watson PG，Hayreh SS.Scleritis and episcleritis［J］.Br J Ophthalmol，1976，60(3):163-191.

［11］McCluskey PJ，Watson PG，Lightman S，et al.Posterior scleritis:clinical features，systemic associations，and outcome in a large series of patients［J］.Ophthalmology，1999，106(12):2380 – 2386.

［12］Benson WE.Posterior scleritis［J］.Surv Ophthalmol，1988，32(5):297-316.

［13］Sahu DK，Namperumalsamy P，Hilton GF，et al.Bullous variant of idiopathic central serous chorioretinopathy［J］.Br J Ophthalmol，2000，84(5):485-492.

［14］Chen JC，Lee LR.Central serous chorioretinopathy and bullous retinal detachment:a rare association［J］.Clin Exp Optom，2005，88(4):248-252.

［15］Elagouz M，Stanescu-Segall D，Jackson TL.Uveal effusion syndrome［J］.Surv Ophthalmol，2010，55(2):134-145.