急性Vogt-小柳-原田综合征黄斑相干光断层扫描观察

薛康 Nancy Huynh 常青 周旻

·临床研究·

急性Vogt-小柳-原田综合征黄斑相干光断层扫描观察

薛康 Nancy Huynh＊常青 周旻

目的观察急性Vogt-小柳-原田综合征（VKH综合征）的相干光断层扫描（OCT）图像特征以及与临床的关联。探讨新型频域OCT在急性VKH综合征结构特征和定量分析中的临床价值。方法回顾分析临床确诊的急性VKH综合征21例（42眼）的OCT检查资料。所有患者接受最佳矫正视力（BCVA）、直接或间接检眼镜、裂隙灯显微镜+前置镜检查和荧光素眼底血管造影（FFA）检查。5线扫描（5 line Raster）模式下通过中心凹的水平+垂直两条扫描线的分析，对黄斑区视网膜各层结构变化的细微结构进行观察，用软件自带cliaper功能模块手工测量黄斑中心小凹厚度（FT）、神经上皮脱离高度（SRD）、神经上皮厚度（SRT）。在立方体（Cube）扫描模式下，采用软件自带的功能模块对黄斑中心厚度（CFT）、黄斑中心凹体积（V）、平均厚度（AT）进行测量。回顾分析时，重点分析黄斑区视网膜各层结构变化的细微结构，以及OCT图像特征与视力的相互关系。结果所有急性VKH综合征患者均可见后极部浆液性视网膜脱离。FT（r=0.2，P=0.00），SRD（r= 0.83，P=0.00），CFT（r=0.81，P=0.000），AT（r=0.59，P=0.0001）和V（r=0.58，P=0.0001）值与初始视力呈负相关。视网膜色素上皮（RPE）上存在膜结构的35眼，平均视力为0.86±0.40 log MAR，差于无膜结构的7眼（P=0.0074）。结论频域OCT可对急性VKH综合征特征性的黄斑改变进行定性及定量的观察，具有一定的诊断与鉴别诊断价值。VKH综合征的OCT图像特征性表现为：治疗前的渗出性视网膜脱离，“膜样”、“隔状”结构和RPE皱折，以及激素治疗后的“颗粒样”结构。存在“膜样”结构视力更差，FT和神经上皮脱离高度可能可反映脉络膜炎症的程度和疾病的严重程度。（中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13：109-113）

急性Vogt-小柳-原田综合征；频域相干光断层扫描；视网膜色素上皮

Vogt-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH综合征）是一种累及眼部、听觉系统、脑膜和皮肤的自身免疫性疾病，多见于有色人种，是继白塞病之后，较常见的全葡萄膜炎。急性VKH综合征最早累及脉络膜，其余邻近结构视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）及神经上皮的改变均为继发脉络膜炎症的改变，可出现黄斑区多灶性泡状视网膜脱离、渗出性视网膜脱离［1-2］。以往对其诊断主要依靠直接和（或）间接检眼镜、荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）检查，但这些检查均无法了解视网膜细微结构的变化并对视网膜厚度进行定量分析。新型频域相干光断层扫描（optical coherence tomography，OCT）能获得清晰的视网膜断层图像，使得对视网膜细微结构的研究成为可能［3-4］。但既往通过OCT对VKH综合征黄斑细微结构层次的研究存在一定争议。在定量分析方面，新型频域OCT可以在黄斑部进行密集采样，其定量分析能力较以往的时域OCT有明显的提高。研究发现，0CT观察到一些黄斑定量测量指标与视力存在密切关联，但与VKH综合征相关的研究较少。为了观察急性VKH综合征的OCT图像特征以及与临床的关联，探讨新型频域OCT在急性VKH综合征结构特征和定量分析中的临床价值，我们对一组急性VKH综合征的黄斑改变、临床及OCT检查资料进行了回顾分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年11月～2011年3月在我院确诊为急性VKH综合征的患者21例（42眼）纳入本研究，其中男性13例（26眼）、女性8例（16跟）；年龄22～67岁，平均（39.2±12.8）岁。纳入标准：①按VKH综合征国际命名委员会制定的VKH综合征修订诊断标准，确诊的VKH综合征急性期患者［56］；②无严重的玻璃体混浊，OCT检查和FFA可得到清晰图像；③无其他眼部病史，排除眼外伤和眼部手术病史。采用国际标准Snellen视力表行视力检查，进行统计分析时换算为最小视角对数logMAR视力。所有患者接受最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、直接和（或）间接检眼镜、裂隙灯显微镜加前置镜检查和FFA检查。FFA所用仪器为TRC Topeon 50DX（拓普康公司，日本）。

1.2 方法 所有患者均采用Cirrus HD-OCT仪（Zeiss公司，德国）进行OCT检查。检查前经0.5％托吡卡胺和0.5％盐酸去氧肾上腺素混合液扩瞳。软件版本为Version 4.0。立方体（Cube）模式时，扫描以黄斑中心凹为中心的方形区域，扫描面积6.0 mm×6.0 mm，扫描模式512×128，轴向分辨率5μm，水平分辨率＜15 μm。5线扫描（5 line Raster）模式时，每个B扫描由4 096个A扫描组成，一次进行5条线扫描，各扫描线之间间隔0.25 mm，扫描时以中心凹为中心进行横向及纵向扫描；探测深度2 mm，扫描速度为27 000 A扫描/s，轴向分辨率5/μm，水平分辨率15μm。5线扫描模式下通过中心凹的水平+垂直两条扫描线的分析，对黄斑水肿类型和视网膜外层的细微结构进行观察。

在Cube扫描模式下，采用软件自带的功能模块对黄斑中心厚度（CFT）、黄斑中心凹体积（V）、平均厚度（AT）进行测量；在5线扫描模式下，对通过中心凹的水平+垂直两条扫描线，用软件自带cliaper功能模块手工测量黄斑中心小凹厚度（FT）、神经上皮脱离高度（SRD）、神经上皮厚度（SRT）（图1）。两条扫描线取得2次读数，在统计时以2个读数的平均数进行最后分析。

图1.通过黄斑中心凹的急性VKH综合征的OCT水平扫描图像

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件多元线形回归分析logMAR视力与CFT、V、AT、FT、浆液性视网膜脱离高度、SRT等各种OCT定量指标的相互关系。对是否存在膜结构两组的视力和SRD采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例急性期VKH综合征患者发病至就诊的时间为1～20 d，平均为（7.4±4.2）d；视力为0.1～2 log MAR，平均视力为0.79±0.42 log MAR。间接检眼镜下42眼（100％）均可见后极部视网膜神经上皮脱离。

在频域OCT检查结果中，35眼（82％）RPE上方可观察到“膜样”结构（MS），30眼（71％）可观察到“隔状”结构（图2）。在5线扫描模式下，36眼的RPE表现为波浪状的皱折。

图2.通过黄斑中心凹的急性VKH综合征的OCT垂直扫描图像

本组患者42眼中平均FT、SRD、SRT分别为832.07μm（262～3315μm）、679.07μm（85～3187 μm）、153.00μm（58～233μm）。平均CFT、V和AT值分别为（694.30±320.985）μm、（15.85±3.95）mm3和（442.53±112.269）μm。

线性回归分析显示，FT和SRD与初始BCVA有相关性（r=0.2，r=0.83；P=0.00，0.00）。FT越厚和SRD越高，视力越差。SRT越厚的病例视力较好，但差异无统计学意义（r=-0.29，P=0.062）。BCVA和CFT、V和AT有相关性（r=0.81，0.58，0.59；P= 0.00，0.000 1，0.000 1）。是否存在RPE皱折与视力无关（P=0.34）。

35眼RPE上方存在“膜样”结构，平均视力为0.86±0.40 log MAR，差于无“膜样”结构的7眼，差异有统计学意义（P=0.007 4）。存在“膜样”结构的35眼FT和SRD高于无“膜样”结构的7眼，差异有统计学意义（P=0.000 2及0.000 1）。

我们观察到，在使用激素后，RPE上或神经上皮外侧面形成“颗粒样”结构。原有的“膜样”结构重新贴附回神经上皮上，或降解在RPE上形成“颗粒样”结构（图3A、3B）。纤维渗出明显吸收，在RPE上或神经上皮外侧面形成“颗粒样”结构（图4A、4B）。

图3.急性VKH综合征的OCT图像

图4.急性VKH综合征的OCT图像

3 讨论

新型频域0CT能获得清晰的视网膜断层图像，使得对视网膜细微结构的研究成为可能。OCT对认识急性期VKH综合征的组织学形态特征做出了重要的贡献。但既往通过OCT对VKH综合征黄斑细微结构层次的研究存在一定争议。使用时域OCT2000，Tsujikawa等［7］认为多湖样形态为视网膜内的囊腔，是由隔膜分割形成，并推测这些隔膜为视网膜下的渗出或纤维膜结构。随着频域OCT技术的应用，OCT可提供更为接近组织病理学检查的视网膜组织图像。Ishihara等［8］进一步证实了荧光积存与视网膜外层囊腔样结构的对应关系，并发现分割这些囊腔的膜样结构来自与内节盘膜（inner segment，IS）层分离的外界盘膜（outer segment，OS）层；他们推测，这种膜样结构是OS在纤维蛋白等炎性产物的作用下形成的。

本研究定量分析发现，FT越厚和SRD越高的患者初始视力更差，且视力与Cube扫描所提供的三维定量结果CFT、V和AT值相关，说明Cube多条线扫描多点测量的定量分析能较好地反映黄斑的情况。VKH综合征本质上是脉络膜的炎症，FT、SRD以及CFT、V和AT，可以从一定程度上反映炎症的严重程度。因为随着脉络膜炎症的发展，首先累及到邻近的RPE层，引起RPE的皱折，脉络膜血管通透性增加，脉络膜炎症液体积聚在神经上皮下，从而引起神经上皮的脱离。但可能由于炎症粘连的作用，神经上皮部分区域与RPE粘连紧密，无法分离。随着神经上皮下液体的进一步积聚，神经上皮受到远离RPE方向向上的作用力，从而引起光感受器内外节连接（IS/OS）相对薄弱处的劈裂。本研究发现视力越差的患者，SRD越高，可能反应的炎症更为严重。35眼RPE上方存在“膜样”结构，平均视力差于无“膜样”结构的7眼，存在“膜样”结构的35眼FT和渗出性视网膜脱离高度高于无“膜样”结构的7眼，差异有统计学意义，说明膜样结构形成的主要因素可能是由于炎症引起的神经上皮与RPE的粘连，从而引起的IS/OS处的劈裂，和疾病的严重程度相关，因此亦和视力相关。

我们观察到在应用激素后，RPE上形成“颗粒样”结构。Ishihara等［8］推测当糖皮质激素作用下纤维蛋白“溶解”后，膜结构降解成“颗粒样”结构。我们认为在激素的作用下，神经上皮和RPE的粘连减弱，原有的膜结构可以重新贴附回神经上皮上，或降解在RPE上形成“颗粒样”结构。同时“颗粒样”结构的来源还包括炎症纤维渗出。我们在无膜结构的病例中，发现在使用激素后，RPE上同样形成“颗粒样”结构，从而推测膜结构可能不是“颗粒样”结构的唯一来源。

在VKH综合征的早期仅表现为后极部神经上皮的脱离，而没有明显的炎症反应。这时候和中心性浆液性视网膜脉络膜病变（简称中浆）较易混淆，而两者在治疗上又截然不同。OCT的图像特征在中浆和VKH综合征鉴别诊断中有一定价值：①中浆较少有RPE的明显皱折，而在VKH综合征中，RPE皱折常见。②在未治疗的中浆中，神经上皮与RPE很少发生粘连，因此几乎没有“膜样”结构的产生。③中浆中常见RPE局限性脱离，在VKH综合征中几乎不发生。④VKH综合征的视网膜下液存在蛋白渗出，信号值通常高于中浆，可有纤维渗出。⑤VKH综合征经激素治疗后，RPE皱折及膜结构消失，纤维渗出吸收，此时在OCT图像上与中浆较难区别。但是VKH综合征易在RPE上形成“颗粒样”结构，而在中浆病例中RPE表面多较平滑，较少有“颗粒样”结构产生。

本文通过频域OCT对急性VKH综合征的黄斑细微结构进行了定性及定量分析，急性VKH综合征的OCT图像特征性为：治疗前渗出性视网膜脱离，“膜样”、“隔状”结构，RPE皱折，以及激素治疗后“颗粒样”结构；并推测了“膜样”结构和“颗粒样”结构产生的机制。本研究发现“膜样”结构和可能预测更差的初始视力，与疾病的严重程度相关。存在膜结构的病变视力更差，可能反映脉络膜炎症的程度和疾病的严重程度。同时定量分析了FT、SRT、CFT、V、AT和视力的关系。OCT定量分析在急性VKH综合征的黄斑改变中存在一定的无创诊断与鉴别诊断价值。

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Spectral-domain optical coherence tomography findings in acute Vogt-Koyanagi-Harada syndrome

XUE Kang，Nancy Huynh＊，CHANGQing，ZHOUMin.Department of Ophthalmology，Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University，Shanghai 200031，China

ZHOU Min，Email：dr.zhoumin＠gmail.com

ObjectiveTo explore the structural features of eyes with acute Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）syndrome using enhanced Spectral Domain Cirrus Optical Coherence Tomography（SD-OCT）.Methods The records of 21 patients（42 eyes）diagnosed with acute VKH syndrome were reviewed retrospectively.OCT images were obtained using spectral-domain OCT.Central fovea thickness（CFT），cube volume（V），cube average thickness（AT）were collected from the OCT readings.The height of the serous retinal detachment（SRD），sensory retinal thickness（SRT），and foveal thickness（FT）weremeasured manually.The correlation between retinalmorphology and visual acuity was evaluated.Results All eyes had serousmacular detachment.The initial visual acuity was significantly worse in VKH syndrome patientswith a higher FT（r=0.2，P=0.00），SRD（r=0.83，P=0.00），CFT（r=0.81，P=0.000），AT（r =0.59，P=0.0001）and a larger V（r=0.58，P=0.0001），but the correlation between initial visual acuity and SRT was not significant.The average visual acuity in the 35 eyes with membranous layers on the retinal pigment epithelium（RPE）was 0.86±0.40 log MAR units，which wasworse than the0.43±0.35 log MAR units in the 7 eyeswithout the layers.Conclusions SD-OCT imaging provided qualitative and quantitative observation of acute VKH syndrome，and had value in the diagnosis and differential diagnosis of the disease.Before treatment，the OCT features of acute VKH syndrome were serous retinal detachment，the septa andmembranous structures and RPE undulation.After treatment，the OCT characteristic featureswere granular structures.The presence ofmembranous structuresmight predict aworse visual acuity and a higher FT and SRD might reflect the degree of choroid inflammation and severity of disease in VKH syndrome.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：109-113）

Acute Vogt-Koyanagi-Harada syndrome；Spectral-domain optical coherence tomography；Retinal pigment epithelium

2012-06-20）

（本文编辑 诸静英）

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；＊Massachusetts Eye and Ear Infirmary，Department of Ophthalmology，Boston，MA，USA

周旻（Email：dr.zhoumin＠gmail.com）