低温等离子射频消融术治疗婴幼儿咽喉部囊肿的临床疗效观察

张亚敏 王智楠 徐忠强

婴幼儿咽喉部囊肿临床少见，据国内外相关文献报道，该病在新生儿中的发病率约为1.82/100000，是引起婴幼儿上呼吸道梗阻的原因之一，如果得不到及时、准确的诊治可导致严重并发症，甚至窒息死亡［1］。近年来低温等离子射频消融技术在耳鼻咽喉领域应用广泛，尤其是在切除咽喉部囊肿时，与传统手术切除囊肿比较，因其出血少、术野清晰、手术时间短、术后复发率低的特点而越来越多地被应用于临床［2］。本文回顾分析本科收治的32例咽喉部囊肿患儿，现将诊治情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2002年6月～2012年8月，本科诊治的32例婴幼儿咽喉部囊肿中，男性19例，女性13例，男女比例为1.5∶1。手术时年龄为出生后9 h～2岁10个月，平均年龄53 d，其中出生当天4例、出生后2周内11例、2周～2个月10例、2～6个月5例、＞6个月2例。主要临床表现为喉喘鸣(29/32)、呼吸困难(17/32)、睡眠打鼾(20/32)、喂养困难(16/32)、进食呛咳(15/32)、哭声小(1/32)，多于出生时或出生后不久发生。囊肿位于会厌舌面14例、会厌谷8例、喉室2例、杓会厌皱襞3例、声门上区3例、声门下区2例。术后随访4个月～5年。

1.2 方法 32例患儿术前在病情允许情况下尽可能完善相关检查，包括血气分析、甲状腺B超、喉部CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以及直接喉镜或电子喉镜检查。血气分析多存在低氧血症及二氧化碳潴留，甲状腺B超均排除异位甲状腺，喉部CT(图1)多显示圆形或类圆形低密度灶，与周围组织分界清楚，囊内密度均匀一致。喉部MRI则显示圆形或类圆形长T1长T2信号改变。喉镜检查可见新生物呈圆形或类圆形，界限清楚，有一层薄的结缔组织囊壁，内有白色乳状或清亮的分泌物。32例术后病理检查报告均为咽喉部囊肿。

32例患儿均行气管插管静脉复合全身麻醉，其中6例因囊肿巨大先行穿刺抽液后再行气管插管。手术均在支撑喉镜联合内镜摄像系统下进行，无一例行气管切开。以支撑喉镜暴露好囊肿，界限清楚(图2)，先用上颌窦穿刺针回抽囊液，再用喉钳钳住囊壁，15例患儿用动力系统切除囊壁盖膜，开放基底部;17例应用等离子(ArthroCare ENT CoblaterⅡ)耳鼻喉科手术系统，在高清摄像系统，以等离子刀沿囊肿根部尽可能完整切除囊肿，然后消融基底部囊壁(图3)，其中切割档设置为7，消融档设置为3，术中均取部分组织送病理检查。术后留置胃管，鼻饲饮食1～3 d，并给予抗生素抗炎及雾化支持等治疗。患儿年龄小，出生低体质量，术前、术中血氧饱和度欠佳，术前多次插管，术后拔管困难或拔管后喉梗阻明显的13例患儿转入重症监护室，待病情平稳后再转回本科治疗。

图1.咽喉部CT示声门及声门下区域囊性类圆形低密度灶，与周围组织分界清楚，囊内密度均匀一致

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学处理，数据以均数±标准差表示，两组比较采用配对样本的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图2.术前照相示右侧杓间区新生物呈类圆形，界限清楚，有一层薄的结缔组织囊壁

图3.术后照相示术区无出血，创缘平整，周围组织损伤小，会厌完整

2 结果

32例患儿均在全身麻醉下顺利接受支撑喉镜联合内镜下咽喉部囊肿切除术，其中15例在动力系统下完成，17例在低温等离子射频消融术下完成。术后切除组织送病理检查，报告为黏液囊肿(图4)。动力系统切除咽喉部囊肿平均手术时间为(31.00±4.79)min，手术视野清晰，术中出血(3.70 ±0.97)mL，囊襞基底部不易完整切除，术后1例复发(6.67%)。相比较而言，低温等离子射频消融术治疗婴幼儿咽喉部囊肿操作简单方便，手术时间短，为(12.00±3.01)min，术中出血量少，为(0.35 ±0.43)mL，手术视野清晰，术区创面较光滑、平整，囊襞基底部上皮能完全消融，周围组织损伤小，术后尚未见复发。低温等离子组的手术时间明显低于动力组(t=-12.93，P=0.000)，等离子术中几乎无出血，而动力组的出血量稍多(t=-15.99，P=0.000)，两组差异均有统计学意义。术后随访复发率比较采用卡方检验，结果显示，低温等离子组稍低于动力组(χ2=1.17，P=0.279)，差异无统计学意义。

图4.囊性扩张形成，内含黏液，囊腔周围被覆鳞状上皮及炎性细胞

3 讨论

婴幼儿咽喉部囊肿多为先天性，大多数于出生半个月内即有临床表现［3］。先天性咽喉部囊肿可发生于声门、喉室、会厌、杓会厌皱襞及声门下区［4］。临床常见先天性黏液潴留囊肿和皮样囊肿2种类型。其发病机制目前尚无一致定论。一般认为，前者系腺体导管阻塞后，变形的腺体或扩张的导管由于分泌液和其他内容物潴留，逐渐形成囊肿;后者系胚胎发育中外胚层迷路、由此异位的皮肤组织发生囊肿而形成［5-6］。临床表现主要有喉喘鸣、吸气性呼吸困难、呛奶、喂养困难、哭声小、睡眠打鼾等，多于出生时或出生后不久发生，如得不到及时、正确的判断及有效的治疗，患儿可能导致呼吸衰竭甚至窒息、死亡。本病轻重程度与囊肿大小、位置、生长速度及患儿体位均有关。患儿易患支气管肺炎，呼吸困难程度与肺部体征不一致，肺炎经治疗好转后患儿呼吸困难缓解不理想则需要考虑本病可能［7］。临床上常用检查手段包括喉部CT或MRI，直接喉镜或电子喉镜检查见圆形或类圆形半透明或粉红色、乳白色囊肿是诊断标准，如能抽出囊液即可确诊［8］。

本病迄今为止尚无统一的治疗方法。复习相关国内外文献，报道治疗本病可采用单纯囊肿穿刺抽液及手术切除2种方法，手术切除又包括常规喉钳钳除囊壁、CO2激光造袋术、动力切削系统切除囊肿及低温等离子切除囊肿［2，9-11］。单纯囊肿穿刺抽液，操作方便，可即刻解除上气道梗阻症状，缓解呼吸困难，是有效的抢救手段之一，但复发率极高。常规喉钳钳除囊壁不易操作且周围组织损伤较大，止血困难，复发率较高。CO2激光造袋术，几乎无出血，效果较好，唯设备价格昂贵，术中操作困难较多。动力系统切除囊肿时切割深度难以控制。低温等离子射频消融系统原理是利用高频电流在双极射频电场间产生离子振荡，形成低温等离子薄层，边切割边止血，并使组织在40～70℃低温下分解为碳水化合物和氧化物，造成病变组织液化消融，热损伤小，术中出血少，手术视野清晰，术后周围组织水肿较轻，利于拔管，且术后复发率极低。

近几年本科在临床工作中广泛应用低温等离子射频消融技术，熟练掌握其使用技术，将其扩展至婴幼儿咽喉部囊肿切除术中，结合高清摄像系统，取得良好的治疗效果。目前国内外有关婴幼儿咽喉部囊肿低温等离子射频消融术的报道较少。本文32例患儿分为2组，均在全身麻醉下顺利接受支撑喉镜联合内镜下咽喉部囊肿切除术，15例动力系统下完成，17例低温等离子射频消融术下完成。2组术式手术时均需注意保护会厌，避免手术操作误伤及会厌，导致术后出现会厌缺失及进食呛咳等并发症。等离子技术在本病治疗过程中出血极少甚至不出血，手术时间较动力系统也大为缩短，在高清摄像系统下，囊肿根基暴露清楚，融切囊肿彻底，随访至今，尚未见复发病例。术后常规给予抗炎对症支持相关治疗。术后留置胃管1～3d，以防患儿进食引起误吸及创面感染。术后3 d患儿喉喘鸣等症状绝大多数已有明显改善。仇书要等［2］报道，30例经低温等离子射频消融术治疗的婴幼儿会厌囊肿手术出血少，损伤轻、术后组织反应轻，随访6个月以上未见复发。该结果与我们的临床观察一致。

因此，虽然低温等离子射频消融术治疗婴幼儿咽喉部囊肿的远期疗效还有待于更多样本和更长时间的临床验证，但从本研究32例患儿分为2组不同术式的诊治疗效比较来看，该术式具有简便、安全、微创及复发率低的优点，为临床治疗该类疾病提供了一种新的治疗手段。

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