慢性阻塞性肺疾病合并肺癌临床特点分析

王大芳 孙莉萍

(天津市第五中心医院急诊科 天津塘沽 300450)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是肺部的一种慢性疾病，其发病与吸烟有关。肺癌在恶性肿瘤造成的死亡中占首位，吸烟被认为是肺癌发生的主要危险因素;此两种疾病有共同的危险因素。COPD合并肺癌者误诊率及病死率高。本文对近年来确诊的COPD合并肺癌的患者及COPD患者临床症状、体征、X线胸片、胸部高分辨 CT(HRCT)、肺功能及动脉血气进行对比分析，探讨COPD合并肺癌的临床特点。

1 资料与方法

1．1 一般资料 所有患者均选自我院近3年收治的住院病例。COPD合并肺癌者28例。COPD诊断符合中华医学会制定的诊断标准［1］;肺癌规定为气管、支气管及肺的原发性癌(国际疾病分类162．0～162．9，第九修订版)。肺癌的诊断均有胸部HRCT、肺组织病理(支气管镜活检或经皮肺穿刺活检)和痰、胸水细胞学确诊。COPD合并肺癌组确诊方式:痰脱落细胞学阳性11例(39．3%)，纤维支气管镜检查阳性4例(14．3%)，其中刷片检查阳性1例(3．6%)、针吸活检阳性2例(7．1%)、灌洗液病理检查阳性1例(3．6%)、B超或CT引导下针吸活检2例(7．1%)、胸水细胞学检查10例(35．7%)、淋巴结活检1例(3．6%)。鳞状细胞癌 21 例(75．0%)，腺癌 4 例(14．3%)，小细胞未分化癌1例(3．6%)，无法分型2例(7．1%)。其中男19例，年龄55～78岁，平均(64±9)岁;女9例，年龄58～82岁，平均(66±8)岁。60岁以上者24例;有明确吸烟史者26例(92．9%)，平均吸烟史15年，吸烟指数≥400年/支。慢性阻塞性肺疾病病史10～30余年;确诊肺癌前平均年住院次数2次，平均住院天数16天。

1．2 临床表现及体征 慢性咳嗽、咳痰28例;确诊肺癌前出现咳嗽性质改变者12例;发热22例;进行性消瘦18例;合并胸水16例;胸闷、气短14例;咯血或痰中带血丝9例;患侧胸痛8例;声音嘶哑1例。临床检查除慢性阻塞性肺疾病体征外尚有7例颌下淋巴结不同程度肿大。

1．3 治疗与预后 本组28例因胸腔积液、肿瘤远处转移或严重心肺功能不全而不能手术;给予化疗、放疗，辅以中成药、生物制剂及对症等治疗。在确诊后3个月～2年内均死亡。

1．4 方法 采取回顾性对比分析的方法，对COPD合并肺癌与COPD患者的症状、体征、X线胸片、胸部HRCT、肺功能测定及动脉血气分析。

1．5 统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件包，计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验;计数资料χ2检验。以P＜0．05为有统计学意义。

2 结果

2．1 临床表现 COPD急性加重期主要症状是阵发性咳嗽、咳黄痰、发热或伴喘息;体征口唇紫绀，桶状胸，两肺呼吸音粗糙，可闻及散在干鸣音;合并有肺感染时患侧可闻及细小湿性啰音。经吸氧、平喘、抗感染等治疗，肺部干湿性罗音均可减弱或消失。而COPD合并肺癌组以刺激性咳嗽(持续时间2～4个月)、咯血或痰中带血、发热、胸痛、进行性消瘦为常见症状，伴有肺不张时可出现胸闷、气喘;体征精神差，慢性消耗体质;口唇紫绀，合并胸腔积液时患侧叩浊音，呼吸音减弱或消失;部分患者颌下淋巴结有不同程度肿大。给予抗感染、平喘、祛痰、止血等对症治疗，疗效差。肺部阴影吸收不完全或无吸收;一般情况恶化，最后确诊为肺癌。

2．2 胸部X线、HRCT检查 COPD者X线或HRCT为慢性支气管炎、肺气肿表现，合并肺部感染时可见片状高密度影。COPD合并肺癌组除上述表现外，尚有肺部肿块影18例(64．3%)，胸水16例(57．1%)，纵隔淋巴结肿大及阻塞性肺炎各7例(25%)，肺不张 5 例(17．9%)，肺内转移 2 例(7．1%)，点片状阴影2 例(7．1%)。

2．3 肺功能的比较 COPD组用力肺活量(FVC)较COPD合并肺癌组大，差异有统计学意义(P＜0．05);COPD合并肺癌组FEV下降幅度较COPD组大，差异有统计学意义(P＜0．05);COPD组FEV%高于COPD合并肺癌组，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1。2．4 血气分析比较 两组血气分析表明，COPD组较COPD合并肺癌组低氧血症(PaO2＜60mmHg)表现为轻;两组有统计学意义(P＜0．05);PaCO2＞50mmHg者两组无明显统计学差异。

表1 COPD患者与COPD合并肺癌患者肺功能的比较()

表1 COPD患者与COPD合并肺癌患者肺功能的比较()

注:两组相同指标间比较差异均有显著性，均P＜0．05

类型 FVC(%) FEV1(%) FEV1(%)COPD 75．1 ±9．3 67．9 ±9．7 70．3 ±10．7 COPD合并肺癌59．4 ±7．9 53．0 ±10．4 62．9 ±6．5

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病患者以老年人居多，而老年人群又是肺癌的高危人群。尽管肺癌患者中有近80%的有吸烟史，但在长期吸烟人群中只有7% ～10%会发生肺癌［2，3］，因此证实吸烟不是引发肺癌发病的唯一因素。个体对肺癌致癌物具有易感性，肺癌的家族聚集性也提示遗传基因在发病中起着重要的作用。

我们通过COPD合并肺癌患者与单纯COPD病例对比分析，对各种临床症状、体征、相关辅助检查进行了进一步的分析，结果证明具有COPD病史的患者，肺癌发生的危险性明显增高，提示慢性阻塞性肺疾病可能与肺癌的发生、发展有密切的关系。分析其原因，可能与COPD患者反复发作支气管感染、各种病毒、真菌等感染、反复大量应用多种抗生素、患者肺功能、营养状态差、机体免疫功能下降等导致肺癌发病率升高;其次慢性炎症反复刺激局部肺组织，使机体对肿瘤免疫力降低，肿瘤更具侵袭性［4，5］。同时吸烟可以导致慢性阻塞性肺疾病，也可导致肺癌。有文献报道，慢性支气管炎者较无此病者的肺癌发病率高1倍。在控制吸烟后，有COPD病史的肺癌发生率高于无COPD病史者。这表明COPD可能是肺癌发生的一个独立危险因素［5］。本组患者病理以鳞癌为主，与相关文献报道一致［5］。

COPD急性加重期主要症状是咳嗽、咳痰、发热或伴喘息;而肺癌以咳嗽、咯血、发热、胸痛为常见症状，伴有肺不张时可出现气喘;与COPD合并肺癌症状有许多相似处，因此，早期肺癌症状经常被掩盖;且COPD患者年龄较大，心肺功能差，一般不能承受纤维支气管镜检查，使气管内癌难以诊断，甚至出现转移灶或胸水时才被明确诊断。另外，早期肺癌胸水量不多时，易误认为肺炎反应性胸膜炎或与心力衰竭有关，而忽视全面检查。故COPD合并肺癌更不易被诊断，最终导致误诊、漏诊，错过早期的治疗时机［4］。国内有资料报道，肺癌误诊为慢性支气管炎者高达20%。另有研究表明［5］，当FEV1＜70%时，肺癌发生的危险性升高;当FEV1＞86%时发生肺癌的几率明显减少，具有保护功能。提示肺功能的改变与肺癌的发生有明显的相关性;吸烟是影响肺功能的重要因素。本研究提示，临床上对于慢性阻塞性肺疾病患者，特别是有癌症家族史者，当患者出现咳嗽性质改变、咳血痰或喘息症状加重，经常规抗感染、平喘对治疗症状无明显缓解者，应高度警惕COPD合并肺癌。积极行胸片、胸部CT、胸水、痰查脱落细胞、血肿瘤放免、肺组织穿刺或纤维支气管镜检查以尽早明确诊断。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］．中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):453

［2］ 林辛锋，王 群，白春学，等．肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊治概况调查［J］．中华医学杂志，2011，91(40):2815

［3］ Zhang H，Cai B．The impact of tobacco on lung health in China［J］．Respirology，2003，8(1):17

［4］ 段敏超，钟小宁．慢性阻塞性肺疾病与肺癌的同源性表现及关联发病机制［J］．中华结核和呼吸杂志，2010，(12):921

［5］ 韩 勇，徐 晖，王安辉，等．慢性阻塞性肺疾病是肺癌的危险因素［J］．第四军医大学学报，2005，26(2):146