子宫动脉栓塞治疗单发和多发子宫肌瘤远期疗效对比分析

赵振华，王 挺，卢增新，徐利军，郑媛媛，阮雅文，王伯胤

子宫肌瘤是常见的妇科良性肿瘤，育龄期妇女发病率为20%～25%［1］，按肌瘤数量可分为单发肌瘤和多发肌瘤。子宫动脉栓塞 （uterine artery embolization UAE）是有效的子宫肌瘤治疗手段，远期随访症状控制率为70%~90%［2］。本课题的目的是对比分析UAE治疗单发肌瘤与多发肌瘤的远期疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择 2000年 5月—2006年 5月在本院行UAE治疗子宫肌瘤病例34例，随访资料完整的病例，单发肌瘤与多发肌瘤各17例。所有患者术前均签署同意UAE治疗知情同意书。行UAE治疗时年龄，单发肌瘤组（41 ± 2）岁，多发肌瘤组（43 ± 5）岁（P＞0.05）。肌瘤类型：单发肌瘤组均为肌壁间肌瘤；多发肌瘤组肌壁间肌瘤14例，肌壁间合并黏膜下肌瘤2例，肌壁间合并浆膜下肌瘤1例。单发肌瘤组合并腺肌症2例，多发组合并腺肌症1例。

1.2 方法

1.2.1 UAE治疗方法 采用Seldinger技术，经皮右侧股动脉穿刺插管，先用5 F猪尾导管行腹主动脉下段造影，了解双侧子宫动脉走行情况，再调换4~5 F Cobra导管或3 F微导管 （Terumo公司，日本），导管头端先插入左子宫动脉，再成绊后插入右子宫动脉，子宫动脉造影确认导管到位后，使用PVA 颗粒（300~700 μm，COOK 公司，美国）或海藻酸钠微球颗粒（KMG颗粒300~700 μm，北京圣医药公司），部分患者加用4号丝线线段或明胶海绵颗粒行主干栓塞，栓塞的终点是子宫肌瘤的供血血管丛完全栓塞，子宫动脉上升段血流缓慢，保留子宫动脉主干及子宫颈、阴道支，子宫动脉卵巢支。栓塞后造影复查，确认肿瘤染色消失结束治疗。

子宫肌瘤供血类型按子宫动脉供血情况分为3型，Ⅰ型：双侧子宫动脉参与子宫肌瘤供血，双侧血供基本相似；Ⅱ型：双侧子宫动脉参与子宫肌瘤血供但以一侧为主；Ⅲ型：单侧子宫动脉参与肌瘤供血，一侧子宫动脉缺如或发育不良。对于Ⅰ型、Ⅱ型行双侧子宫动脉栓塞，对于Ⅲ型则只行供血侧子宫动脉栓塞。

1.2.2 随访方法 应用临床症状调查表，采用直接访问方式调查患者术前和术后5~11年的临床症状改善情况。临床症状调查表主要包括月经情况、痛经、压迫症状、下腹、盆腔疼痛症状、术后有无怀孕及生育情况。应用B超对子宫及肌瘤进行术前及术后多时段复查，B超复查指标包括：测量子宫及肌瘤体积、肌瘤血流情况、有无复发、新发肌瘤、肌瘤钙化情况。子宫及肌瘤体积按公式 （4πabc/3）mm3计算，其中a、b、c分别为子宫及肌瘤长、宽、高的半径值。

1.3 统计学处理

术前与术后子宫及肌瘤体积及缩小比率用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后的比较采用配对样本t检验，临床症状、肌瘤钙化与肌瘤新发、复发情况等采用Fisher精确检验，使用SPSS17.0统计软件包进行数据处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状情况

治疗前后两组的临床症状如下，经期延长症状治疗后改善：单发组5例 （5/12），多发组4例（4/16），月经量增多治疗后减少：单发组 6 例（6/6），多发组5例（5/8）；痛经症状缓解或消失：单发组1例（1/2），多发组 5 例（5/5）；尿路压迫症状消失：单发组和多发组均为1例（1/1）；直肠压迫症状改善：单发组1例治疗后改善，多发组1例治疗后消失；腰骶部疼痛症状改善：单发组1例（1/3），多发组1例（1/1）；贫血治疗后改善：单发组 3例（3/3），多发组 3例（3/4）。上述症状两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 治疗情况

2.2.1 供血血管类型 I型：单发组8例（47%），多发组 16 例（94.1%）（P=0.007）；Ⅱ型：单发组 8 例（47.1%），多发组 1 例（5.9%）（P=0.017）；Ⅲ型：单发组1例（5.9%）。

2.2.2 栓塞材料 PVA颗粒（300-710 μm）：单发组12例（70.6%），多发组9例（52.9%），用量分别为（182.5 ± 54.5）mg，（160.0 ± 48.7）mg （P=0.340）；KMG 颗粒（300~700）：单发组 5 例（29.4%），多发组 8例（47.1%），用量分别为（1 740.0 ± 503.0）mg，（1 762.5 ± 337.8）mg（P=0.924）。

2.2.3 两组UAE术后并发症情况 恶心：单发组2例（11.8%），多发组 6例（35.3%）；呕吐：单发组 2例（11.8%），多发组 3例（17.6%）；发热：单发组 9例（52.9%），多发组 13例（76.5%）；腹胀：单发组 3例（17.6%），多发组 5 例（29.4%）；盆腔、下腹痛：单发组 10例（58.8%），多发组 13例（76.5%）；少量阴道出血：单发组 4例（23.5%），多发组 9例（52.9%）；合并感染：单发组0例，多发组1例（5.9%）。两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组UAE治疗远期有效患者子宫、肌瘤体积变化及肌瘤钙化情况

2.3 术后随访情况

34例患者最长随访时间为11年，平均随访时间单发组（7.6 ± 2.2）年，多发组（7.0 ± 2.1）年（P>0.05）。远期随访UAE治疗有效率为88.2%（30/34）；其中单发组有效率为82.4%（14/17），3例UAE术后复发再行手术切除，分别为术后1、2、3年，其中1例合并腺肌症；多发组有效率为94.1%（16/17），1例患者在UAE术后4年复发行肌瘤切除术。远期随访肌瘤新发情况，单发组21.4%（3/14），多发组25.0%（4/16），组间比较差异无统计学意义 （P>0.05），新发肌瘤最大径为25 mm×22 mm×23 mm，均在UAE术后2~3年出现，生长缓慢，除单发组1例月经量稍增多，其他均无明显症状，未行进一步处理。

30例远期随访UAE治疗病例，单发组（n=14）与多发组（n=16）子宫、肌瘤体积变化及肌瘤钙化情况见表1。术后远期随访子宫与肌瘤体积均较术前有明显缩小（P<0.05）；两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。UAE术后妊娠及生育情况，单发组受孕5例，其中1例宫外孕；多发组受孕3例，其中1例顺利产子，组间比较无显著性差异（P>0.05）。

UAE术后超声复查肌瘤钙化情况：34例患者UAE术后肿瘤内出现钙化25例；单发组肌瘤钙化为11例（64.7%），其中环状钙化4例，斑片状钙化4例，混杂钙化3例；多发组肌瘤钙化14例（82.4%），其中环状钙化6例，斑片状钙化4例，混杂钙化4例；两组间比较差异无统计学意义。9例未钙化肌瘤中3例出现新发肌瘤，4例肌瘤复发后行手术切除，UAE术后肌瘤钙化病例的肌瘤再发、复发率（16.0%，4/25）明显低于未出现钙化病例（7/9）（P=0.002）。

3 讨论

UAE比传统的肌瘤切除术具有创伤小、并发症少、住院时间短、术后恢复快、治疗费用低等优点而迅速在临床推广应用，目前已成为症状性子宫肌瘤的重要治疗方法之一［3-4］，在北美及欧洲国家得到广泛接受［1，5］。

子宫肌瘤按照发生数量可分为单发与多发肌瘤，肌瘤数量是术后复发的重要危险因素，子宫肌瘤剔除术在多发肌瘤中较单发肌瘤具有较高的远期复发率。UAE的治疗机制是肌瘤的祛血管化，因此无论单发还是多发肌瘤都能起到肿瘤血管的栓塞作用，较肌瘤剔除术有更广的适应证。

子宫肌瘤的症状主要为月经异常 （经量过多、经期延长、月经紊乱、痛经等）、压迫症状（尿路压迫症状、直肠压迫症状）、盆腔、下腹疼痛。本组资料单发、多发肌瘤在临床症状上无显著性差异。UAE治疗可以较好地改善子宫肌瘤的临床症状，月经异常改善率为83%~92%，疼痛改善率为77%~79%，压迫症状改善率为79%~92%［1］，本组资料结果相似，远期随访单发组与多发组比较无显著性差异 （P>0.05）。相对于子宫肌瘤剔除术，UAE治疗有更显著的症状改善率和较低的并发症发生率［6］。

子宫肌瘤供血多以双侧子宫动脉供血为主，双侧子宫动脉供血根据优势供血血管又可以分为Ⅰ型和Ⅱ型，本组多发肌瘤血供以Ⅰ型为主，单发肌瘤Ⅱ型供血明显高于多发肌瘤（P<0.05），这与肌瘤的发生部位、数量有关。少量肌瘤由单侧供血，常见于一侧子宫动脉发育不全、动脉闭锁或血管缺如。因此术前腹主动脉下端或髂总动脉造影了解肌瘤的供血对于治疗方案的制定、栓塞剂的分配等方面有较大意义。UAE常用栓塞材料为PVA颗粒、KMG颗粒等，颗粒大小一般为300~1 000 μm，单发肌瘤与多发肌瘤在栓塞颗粒用量上无明显差异。栓塞治疗后常见并发症为栓塞后综合征 （恶心、呕吐、发热、疼痛等）、腹胀、盆腔、下腹痛，阴道少量出血等，两组间比较差异无统计学意义，进行相应的对症处理即可。

远期随访结果表明UAE治疗可以持续地改善和缓解相关临床症状，提高患者的生活质量［7-11］，本组资料结果与文献报道类似，总有效率为88.2%，多发性子宫肌瘤UAE治疗的远期疗效稍高于单发肌瘤，但无显著性差异，UAE治疗单发与多发肌瘤术后远期随访肌瘤体积较术前缩小率分别为71.6%、76.8%。UAE治疗后有可能出现原有肿瘤治疗后复发与新发肿瘤两种情况，原有肿瘤复发的原因主要是栓塞不完全，长期随访发现肿瘤血管栓塞率0~89%患者的UAE治疗失败率是完全栓塞患者的22.2倍［3］，临床仅表现为出血症状的患者也有较高的UAE治疗失败率。本组资料发现大部分肌瘤UAE治疗后出现钙化，表现为周边环状钙化、内部沙粒状钙化或混杂性钙化，UAE治疗后出现钙化可能是栓塞颗粒在肌瘤外围动脉内沉积刺激导致的。观察发现UAE术后肌瘤发生钙化的患者肌瘤复发率明显低于未钙化患者 （各为16.0%和77.8%，P<0.01），UAE术后肌瘤出现钙化可能代表肿瘤栓塞、坏死较彻底，复发的概率减低，UAE术后肌瘤钙化可以作为肌瘤预后的预测因子。UAE术后多发肌瘤组肌瘤钙化率高于单发肌瘤组，但组间比较无显著差异。肿瘤新发的原因更复杂，可能与激素、遗传等诸多因素有关，本组资料UAE治疗后远期随访肿瘤新发率为23.3%，多发组（25.0%）稍高于单发组（21.4%），但无显著差异。新发肌瘤均出现在UAE术后2~3年，一般体积较小，发展缓慢，而不出现临床症状或仅表现轻微症状。

UAE术后对生育的影响对于有生育要求的患者尤为重要，研究认为UAE治疗后会增加剖宫产的风险，出现早产、胎盘位置异常的风险高于肌瘤剔除术，没有增加其他主要产科风险，UAE术后正常生育是可行的［12-13］。本组资料由于绝大部分患者已无生育要求，仅1例多发肌瘤患者剖宫产产子，胎儿发育正常，在术后怀孕率上单发组与多发组无显著性差异。多发肌瘤患者常用的手术方式是子宫全切术，对于希望保留子宫及生育功能的患者，UAE治疗或许是一种值得选择的治疗方法。

总之，UAE治疗单发或多发子宫肌瘤安全性高，并发症少，均具有较好的远期疗效，是一种有效的子宫肌瘤治疗手段。

［1］Bradley LD.Uterine fibroid embolization： a viable alternative to hysterectomy［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201： 127-135.

［2］Scheurig-Muenkler C，Koesters C，Grieser C，et al.Treatment failure after uterine artery embolization：prospective cohort study with multifactorial analysis of possible predictors of long-term outcome［J］.Eur J Radiol，2012，81： e727-e731.

［3］Goodwin SC，Spies JB，Worthington-Kirsch R，et al.Uterine artery embolization for treatment of leiomyomata：long-term outcomes from the FIBROID Registry［J］.Obstet Gynecol，2008，111：22-33.

［4］Spies JB，Cornell C，Worthington-Kirsch R，et al.Long-term outcome from uterine fibroid embolization with tris-acryl gelatin microspheres： results of a multicenter study ［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18： 203-207.

［5］VoogtMJ，ArntzMJ，LohlePN，etal.Uterinefibroid embolisation for symptomatic uterine fibroids：a survey of clinical practice in Europe ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34：765-773.

［6］Narayan A，Lee AS，Kuo GP，et al.Uterine artery embolization versus abdominal myomectomy：a long-term clinical outcome comparison［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21： 1011-1017.

［7］Hehenkamp WJ，Volkers NA，Birnie E，et al.Symptomatic uterine fibroids：treatment with uterine artery embolization or hysterectomy—results from the randomized clinical Embolisation versus Hysterectomy （Emmy） Trial［J］.Radiology，2008，246：823-832.

［8］Lohle PN，Voogt MJ，De Vries J，et al.Long-term outcome of uterine artery embolization for symptomatic uterine leiomyomas［J］.J Vasc Interv Radiol，2008，19： 319-326.

［9］Walker WJ，Barton-Smith P.Long-term follow up of uterine artery embolisation—an effective alternative in the treatment of fibroids［J］.BJOG，2006，113： 464-468.

［10］刘兆玉，单 明，卢再鸣，等．子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的生命质量观察［J］．介入放射学杂志，2007，16： 240-242．

［11］ Kim MD，Lee HS，Lee MH，et al.Long-term results of symptomatic fibroids treated with uterine artery embolization：in conjunction with Mr evaluation ［J］.Eur J Radiol，2010，73：339-344.

［12］郭文波，杨建勇，李丽娟，等．子宫肌瘤栓塞治疗的中长期临床观察［J］．介入放射学杂志，2006，15： 539-542．

［13］ Bonduki CE，Feldner JP，Silva J，et al.Pregnancy after uterine arterial embolization［J］.Clinics （Sao Paulo），2011，66： 807-810.