椎动脉夹层动脉瘤的血管内治疗

尤 锦，王 武，顾斌贤，李明华

椎动脉夹层动脉瘤 （vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）临床少见，其表现为动脉瘤破裂出血和局部脑组织缺血的症状，至今缺少规范的治疗方法。血管内治疗VADA历经闭塞椎动脉、原位闭塞夹层动脉瘤和椎动脉以及支架辅助弹簧圈栓塞等阶段，尤其是支架技术的应用，使更多的VADA得到有效治疗，但仍然存在争议［1-4］。本文总结过去10年两家中心治疗的VADA。

表1 患者一般资料

1 材料和方法

1.1 一般资料

自2001年12月至2011年12月间两家中心共收治70例VADA患者，其中51例 （58枚动脉瘤）选择血管内治疗，9例选择外科手术治疗，10例（包括6例术前反复出血病例）拒绝和（或）放弃治疗。血管内治疗的51例患者中，男30例，女21例，年龄18～77岁，平均49岁。动脉瘤破裂出血32例，脑缺血发作19例，其中5例为两侧病变，2例为多发病变。所有出血均经头颅CT和CTA或MRA证实，Hunt-Hess分级Ⅰ级6例，Ⅱ级16例，Ⅲ级10例；脑缺血发作包括短暂性脑缺血发作12例，脑梗死7例，均经临床和头颅MRI和（或）MRA证实。脑血管造影发现V2段9枚，V3段17枚，V4段32枚（表 1）。

1.2 方法

1.2.1 血管内治疗 血管内治疗过程类似我们以前的报道［5-8］，所有患者全麻下行脑血管造影，病变侧行三维旋转DSA造影，并进行三维重建，充分显示VADA范围和与椎动脉以及周围血管（小脑后下动脉和基底动脉以及脊髓前后动脉等）的关系，提供1～2个最佳工作位，对比测量椎动脉管径、动脉瘤瘤体和最大径，同时比较观察对侧椎动脉血供，必要时行球囊闭塞试验，进而确定治疗方案。所有血管内治疗操作在路径图下完成，置6 F导引导管（100 cm，Cordis）于病变侧椎动脉 （椎体C2段水平），同时实施全身肝素化，静脉团注首次剂量4 000～5 000 u。

1.2.2 治疗原则 VADA的血管内治疗包括近端闭塞椎动脉、原位闭塞病变和椎动脉以及保留或重建椎动脉，本组大多数病例的血管内治疗类似于其他学者的主张，首选支架技术和（或）辅助弹簧圈栓塞技术，最后选择原位闭塞夹层动脉瘤和椎动脉［3，9-15］。

椎动脉分为颅外段和颅内段，颅外段病变首选支架辅助弹簧圈栓塞；颅内段病变若累及基底动脉和（或）小脑后下动脉和（或）脊髓前后动脉，尤其是累及小脑后下动脉开口，不管对侧发育与否，必须保留小脑后下动脉，否则需行球囊闭塞试验决定是否可以闭塞小脑后下动脉。若对侧椎动脉发育不良，必须保留病变侧椎动脉，不管病变部位，必须使用支架重建技术；再者两侧椎动脉VADA，必须保留两侧椎动脉；若对侧椎动脉发育正常，当VADA累及基底动脉或小脑后下动脉开口时，必须选择支架重建椎-基底动脉或小脑后下动脉；当VADA位于其他部位时，可以选择保留血管或牺牲血管，而小脑后下动脉，或由同侧椎动脉供血，或由对侧椎动脉供血；若病变累及范围广泛，累及V4段全程或部分基底动脉时，保证对侧椎动脉通畅的前提下，可以直接原位闭塞椎动脉，并重建对侧椎动脉和基底动脉［1，9-19］。

1.2.3 围手术期处理 使用支架者，尤其是破裂出血的病例，术前2 h口服抗血小板聚集药物负荷剂量，术后Dyna-CT初步判断是否再出血，复查头颅CT后给予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治疗，术后1～3个月复查脑血管造影后改为阿司匹林100 mg；而未破裂动脉瘤患者术前至少3 d口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d治疗，术后全身肝素化3～5 d（皮下注射低分子肝素 0.4 ml/12 h）［5-8］。 对于直接闭塞血管的患者，术后口服阿司匹林100 mg/d 1个月。其他方法治疗的患者术后无需服用阿司匹林。

1.2.4 评价方法 栓塞后即刻和随访脑血管造影评价疗效，完全闭塞为VADA完全不显影或部分显影且血流明显滞留，椎动脉通畅或完全闭塞；部分闭塞为VADA部分显影且血流滞留不明显，椎动脉血流通畅。临床随访采用Modified Rankin Scale（mRS）［20］评价患者术后 30 d~3 个月的状况，分为极好（mRS：0~1）、好（mRS：2）、差（mRS：3~4）和死亡（mRS：5）。

1.2.5 随访 术后1～4周评价出现脑缺血和出血的并发症，出院前至少进行1次头颅CT检查，出院后3～6个月、9～12个月和以后每2年常规复查脑血管造影评价疗效，对于部分栓塞的病例行3、6、9个月复查，必要时再次行介入治疗。

表2 VADA的临床症状、治疗策略和临床预后（n）

图1 动脉瘤血管内治疗过程（完全栓塞）

2 结果

本组破裂出血性VADA患者在发病72 h内进行血管内治疗，其余在发病3～10 d行血管内治疗，技术成功率为100%，其治疗方法和预后见表2。本组中7例存在伴发的VADA，5例为两侧病变，其中3例为对称性病变，2例为同侧多发病变，同期均进行了血管内治疗术。另外11例并发前循环动脉瘤，其中4例同期治疗。

血管内介入术成功治疗所有58枚VADA；术后即刻完全栓塞38枚（图1），部分栓塞20枚（图2）。永久闭塞VADA和椎动脉9枚，其中单纯性椎动脉近端闭塞3枚，原位闭塞病变和椎动脉6枚，除1枚以缺血症状发病外，其余全部为破裂出血病例。单纯性弹簧圈栓塞5枚，其中4枚为出血病例，1枚为缺血病例；术后即刻造影示3枚达到完全栓塞，2枚部分栓塞。单纯性支架治疗6枚，其中4枚为缺血病例，2枚为出血病例；术后即刻造影示全部为部分栓塞。经支架辅助弹簧圈栓塞35枚，其中24枚为出血病例，包括6枚伴发的VADA，11枚为缺血病例，包括1枚伴发的VADA；术后即刻造影示23枚达到完全栓塞，12枚为部分栓塞，其中伴发的7枚VADA中2枚达到完全栓塞。覆膜支架治疗3枚VADA（图3），全部为缺血病例，全部达到完全闭塞。在出血的VADA中，完全栓塞33枚（86.8%），部分栓塞5枚（13.2%），而缺血的VADA完全栓塞仅为5例（25%），部分栓塞为15例（75%）。术中无再出血和新发缺血等并发症；术后2周内再出血2例，最终死亡，全部为以破裂出血发病的VADA，1例采用单纯性椎动脉近端闭塞，另1例采用单纯性支架植入治疗。

图2 动脉瘤血管内治疗过程（部分栓塞）

图3 Willis覆膜支架治疗过程

术后12个月复查47例共53枚动脉瘤，46枚完全栓塞，包括所有经支架辅助弹簧圈栓塞的VADA，部分栓塞中12枚达到完全栓塞，4枚保持稳定，3枚复发后再次治疗达到完全栓塞。1例椎动脉再通，起初急性期采用单纯性弹簧圈闭塞病变和椎动脉，在术后10个月复查示椎动脉再通，动脉瘤完全不显影，至今随访3次，一直口服阿司匹林治疗。所有使用支架的患者椎动脉通畅，无明显狭窄。术后所有生存患者均无再出血，包括电话联系没有复查的2例患者。mRS临床评价显示极好17例，好29例，差3例，死亡2例。

3 讨论

VADA病因和发病机制至今不明，自然演变规律多样化，对其治疗存在争议，众说纷纭，缺乏规范和统一的治疗方法［2-3，9，16-17］。 随着影像技术的发展，越来越多的VADA能够得到早期诊断，尤其是年轻人群。VADA可引起蛛网膜下腔出血和脑卒中，而且一旦出血，再出血率高达70%，明显高于真性动脉瘤，致死率达46%，据报道24 h内再出血率高达57% ～ 93%［2-3，9］。 VADA 的治疗方法包括传统的外科手术和血管内治疗，前者包括近端夹闭或阻断、原位隔离术或（和）血管旁路移植术、原位包埋术等，往往需要在出血慢性期进行治疗，而血管内治疗尤其适用于急性期治疗，它历经闭塞椎动脉、原位闭塞夹层动脉瘤和椎动脉、单纯支架治疗、支架辅助弹簧圈栓塞治疗等阶段，尤其是支架技术的应用，使更多的VADA得到了有效的治疗，很多VADA 需要个体化的治疗方案［10，19］。 本组 VADA 的血管内治疗涉及所有的治疗方法。早期没有颅内血管专用支架时，使用球囊和弹簧圈闭塞椎动脉以及原位闭塞夹层动脉瘤和椎动脉治疗VADA，自从Neuroform支架应用以来，以支架重建椎动脉和弹簧圈栓塞动脉瘤为主，并自主研发Willis覆膜支架，同期进行了临床试验，成功应用于临床［21］。

最初血管内治疗采用近端球囊和弹簧圈闭塞椎动脉治疗VADA，类似于外科手术的近端夹闭术，但仍存在再出血的风险［1-2］，本组早期治疗的3例中，1例术后再出血死亡。可解脱式弹簧圈（GDC）的出现，使弹簧圈原位闭塞VADA和椎动脉成为可能，类似于外科手术的原位隔离术，尤其在急性期，很多学者认为是最有效的治疗方法，至今仍有报道［4，9-10，18］。 本组选择弹簧圈原位闭塞病变和椎动脉6枚，取得了满意的效果。然而，当VADA累及小脑后下动脉和椎动脉以及对侧椎动脉发育不良或两侧病变时，不能使用该方法。但是，仍有报道主张原位闭塞VADA和椎动脉是治疗破裂出血性VADA的最佳方法，甚至有时闭塞小脑后下动脉，并且有学者认为小脑后下动脉的近端闭塞可不引起明显的临床症状［18］，我们对此持谨慎观点，认为需要严格执行球囊闭塞试验，因为闭塞小脑后下动脉导致的临床后果很难预料。对于两侧多发VADA，即使闭塞一侧椎动脉，另一侧VADA仍然存在增大和出血的风险，与血流动力学相关。本组两侧VADA均经支架或支架辅助弹簧圈治疗取得满意疗效。

随着神经介入材料的发展，尤其是颅内血管专用自膨式支架的出现，使支架或支架辅助弹簧圈栓塞治疗VADA发展迅速。2007年Shin等［11］报道10例未破裂出血的椎-基底动脉夹层动脉瘤，其中包括8例患者的9枚VADA，单一支架治疗3枚，多支架治疗6枚，术中1例发生血栓事件并术后椎动脉无症状性闭塞，术后无再出血病例，取得了满意的效果，他们认为支架能够保留小脑后下动脉和穿支血管。2008年Suzuki等［12］报道6例经支架或支架辅助弹簧圈治疗VADA，并回顾1999—2008年间英文文献报道支架或支架辅助弹簧圈治疗的44例患者，共计50枚VADA，技术成功率达100%。经支架辅助弹簧圈栓塞29例，23例破裂出血，23例达到完全闭塞，术后无栓塞事件，但2例（6.9%）术后再出血，23例（79.3%）预后好；单纯性支架治疗21例，8例破裂出血，13例达到完全闭塞，术后1例（4.8%）再出血，2例 （9.6%）发生脑梗死，18例（85.7%）预后好。 2009 年 Park 等［3］报道 27 例（29枚）椎-基底动脉夹层动脉瘤患者的单纯性支架治疗的疗效和随访结果，其中25枚为VADA，4枚为基底动脉夹层动脉瘤，10枚用单支架治疗，18枚用双支架治疗，1枚用三支架治疗，术中和术后无再出血事件发生，随访27枚动脉瘤（4～42个月），完全闭塞12枚，部分闭塞12枚，稳定1枚，增大1枚，支架闭塞1枚；该作者推荐多支架治疗夹层动脉瘤的治疗效果优于单支架治疗。而在Zenteno等［22］的报道中，7例VADA全部用单支架治疗，术后造影仍见VADA显影，但幸运的是术后无再出血病例。本组中，单纯性支架治疗6枚，其中4枚为缺血病例，2枚为出血病例，遗憾的是1例出血病例术后再出血导致死亡。而经支架辅助弹簧圈栓塞治疗的VADA取得了良好的效果，术后随访完全栓塞率达100%，术后无再出血和发生缺血以及血管狭窄病例。

支架辅助弹簧圈栓塞治疗VADA被认为是较为理想的治疗方法，不仅能够重建椎动脉，而且有效的栓塞了动脉瘤，尤其是可回收支架的应用，通过半释放或后释放技术可以即刻完全闭塞VADA，还可以重建小脑后下动脉［9］。Suh 等［19］报道采 用传统的支架辅助弹簧圈后再使用支架重建椎动脉技术治疗11例破裂出血的VADA，术后即刻3例完全栓塞，7例次全栓塞，1例部分栓塞，除1例因蛛网膜下腔出血死亡外，其余10例预后好，随访9例达到完全栓塞。余泽等［15］报道12例椎-基底夹层动脉瘤中9例为VADA，除2例累及小脑后下动脉使用双支架外，全部实施支架辅助弹簧圈栓塞治疗，取得了很好的效果，他们认为用支架辅助弹簧圈栓塞治疗椎-基底夹层动脉瘤是行之有效的。本组经支架辅助弹簧圈栓塞治疗35枚VADA，术后即刻23枚达到完全栓塞，随访无一例再通，所有VADA达到完全栓塞。

近年来，覆膜支架和血流转向装置成功治疗了选择性VADA病例，既可重建椎动脉，又可即刻闭塞VADA，具有很高的治疗效果和一定的发展前景［17，23］，本组采用覆膜支架治疗 3 枚 VADA（图 3），全部为缺血病例，而且位于颅外段，即刻达到完全闭塞，术后随访无支架内狭窄，进一步证实了文献报道。

总之，本组结果令人鼓舞，但是在出血急性期应用支架辅助弹簧圈栓塞仍然面临一定的风险，包括血栓事件和再出血等，所以力争和必须达到即刻完全栓塞，并且做好术后随访。

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