临床路径在妊娠期糖尿病的应用研究

高红 申健 王列 李国治

临床路径在妊娠期糖尿病的应用研究

高红 申健 王列 李国治

近年来，临床路径以其规范的诊疗过程、最低限度的医疗成本、合理的医疗资源配置在国内各大医院得到越来越多的重视，并加以广泛推广应用。而随着妊娠期糖尿病发病率逐年上升，对母婴的严重危害性，医疗费用的大幅攀升尤为突出。因此在妊娠期糖尿病患者中提供以临床路径为主线的医疗服务，不仅可以节约医疗资源、提高医疗质量、减轻患者负担，更重要的是可以提高疾病的治愈率，减少远期的发病率。本文从产科的角度简要的阐述了妊娠期糖尿病患者孕晚期临床路径的应用及相关问题。

临床路径；妊娠期糖尿病；应用

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一种常见的妊娠合并症，指在妊娠期间发生或首次发现的糖耐量异常，为糖尿病的一种特殊类型[1]。其合并症与并发症严重危害着母婴的健康，若孕期未能进行严格的血糖控制和监测，母儿并发症将明显增加[2]。因此，开展临床路径的应用研究，对改善妊娠期糖尿病患者的不良妊娠结局至关重要。具体阐述如下。

1 GDM患者临床路径的应用

孕晚期的GDM患者入院后需进行规范的监测治疗，尤其对那些在入院前没有得到很好监测的患者，应按着正规的临床路径进行检查、健康教育、饮食指导、运动、护理及治疗等服务措施，是对前期的一个较好的弥补，完全可以改变一些病例的妊娠结局。同时，胎儿出生后亦应得到相应的观察及治疗。

1.1入室监护、超声检查(包括肝、胆、脾、肾及、胆囊及有无胸、腹水)、ECG；

1.2了解血糖监测情况，并急查血糖、尿常规，了解有无酮症及血糖水平；发血糖监测表；请内分泌医生会诊，以进一步协助诊治；

1.3向患者及家属交代病情，让其了解疾病的严重程度及不良后果，掌握卫生保健知识，树立健康观念，形成利于健康的行为和生活方式，并将控制饮食与餐后活动贯彻于GDM患者治疗始终。我们建议孕期采用“九个一”[3](一份主食、一百克肉、一百克豆类食品、一斤蔬菜、一个鸡蛋、一至两个水果、一杯至两杯牛奶、一定量水、一定量调味品)的饮食标准。

1.4经过上述措施之后，根据孕妇的血糖控制水平，采取不同的针对措施：

新生儿的血糖水平检测 产后胎儿因脐带与胎盘分离，体内留存大量胰岛素，处于高胰岛素状态，易引起新生儿低血糖，对新生儿的血糖水平检测不容忽视：

1.5说明

1.5.1术后第1、2 d，如患者不能进食，根据血糖情况，给予葡萄糖或葡萄糖+胰岛素治疗，保持稳定的血糖水平。需测血糖4次/d，以便了解每一时段的血糖情况。

1.5.2待患者能进食后，必须监测空腹及三餐后2 h的血糖。嘱患者禁食糖类食品，可渐进食物，嘱患者家属严格准确记录进食数量、种类及血糖情况。一定要充分利用住院时间，尽可能地掌握患者产后血糖变化情况。

1.5.3血糖仍较高者可继续应用胰岛素治疗，但用量应减少至产前的1/3或1/2，并根据血糖情况调整胰岛素用量。临床中我们发现，产后继续应用胰岛素的数量极少。

1.5.4如产后二周内血糖基本稳定于正常或略偏高水平，仍可不应用胰岛素，并于产后第三、四周内每隔2～3日集中测量1 d。

1.5.5产后必须反复向患者及家属交代GDM的转归，让其对疾病的进一步发展有一定的认识，告之务必于产后42 d，再次行OGTT试验，以明确其产后的转归。

1.5.6将产后OGTT试验阳性的患者，转交于内分泌科进行持续治疗。

2 讨论

临床路径(CP)是一个标准化的工作流程，是由各学科的专业人员(医师、临床医学专家、护士、医院管理者)根据循证医学的原则将某种疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能达到最优化，使大多数患此病或实施此手术者由入院到出院都能以此流程接受治疗，使患者获得最佳的、标准的医疗服务[4]，CP是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式[5]。它是由美国波士顿新英格兰医疗中心医院(NEMC)在20世纪90年代提出的[6]，并要求以患者为中心，对某一特定病种采用统一的综合治疗措施，提高诊疗活动的计划性和合理性，实现质量管理从终末管理向过程管理的转变[7]。

妊娠期糖尿病患者往往由于病程长，家属不能积极配合，担心GDM对产儿造成严重危害等等，遵医行为差，而导致不良妊娠结局的几率增加。本文旨在从产科方面对孕晚期孕妇制定合理的临床路径，实行点对点的教育指导，逐步渗透，循序渐进，定时、定量、定质、定人[8]，使其对诊疗过程充满自信，很好的配合治疗，进而减少孕妇和新生儿的并发症，缩短住院时间，降低住院费用，节约医疗资源，提高医疗质量，从而达到了患者及家属期望的治疗结果，同时从长远的角度看，也可达到提高下一代的身体素质及降低相关疾病的发病率的目的。

[1] 曹爱娣,李秀梅.健康教育在妊娠期糖尿病孕妇中的应用及效果分析.中国初级卫生保健，2009,23(8):45-47.

[2] Cheung NW, Byth K. Population health dignificance of gesmfionaidiabetes. Diabetes Care, 2003,26(7):2005-2009.

[3] 李艳萍,李萍,郭敏敏,等.妊娠期糖尿病筛查、干预与妊娠结局.中国妇幼保健,2009,29:4080.

[4] 田光,朱佳怀,朱智明.实施临床路径管理势在必行.海军总医院学报,2010,23(3):1009-3427.

[5] 周保利,英立平.临床路径应用指南.北京:北京大学医学出版社,2007.

[6] 曹永斌.实施临床路径的现实意义.中国病案,2010,11(9):28-29.

[7] 王丽,江启成.循证医学与临床路径.中国卫生事业管理,2004,7:437-438.

[8] 吴尔,肖金容,许雪玲.临床路径在择期剖宫产产妇健康教育中的应用.全科护理,2010,8(12): 1674-4748.

110003 沈阳，解放军第二○二医院妇产科(高红 申健 王列)；辽宁医学院(李国治)