腹腔镜胆囊切除术对HIV/AIDS细胞免疫功能的影响

魏国 温贤敏 范合璋 华欣 何永 蔡林 钟明 何盛华

腹腔镜胆囊切除术对HIV/AIDS细胞免疫功能的影响

魏国 温贤敏 范合璋 华欣 何永 蔡林 钟明 何盛华

目的检测HIV/AIDS患者腹腔镜胆囊切除术前后主要细胞免疫指标的变化并与HIV(一)者对照，探讨微创手术对HIV/AIDS患者主要细胞免疫功能的影响及HIV/AIDS患者实施微创手术的安全性。方法将62例胆囊疾病患者分为2组：观察组(HIV+)30例，对照组HIV(-)32例。用同样方法施行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)。于观察组术前1 d，术后7 d、30 d检测血常规、CD4、CD8及其百分比和CD4/CD8。对照组于术前1 d、术后7 d抽外周血，用常规方法检测血常规。观察两组间术后切口感染、腹腔残余感染、肺部感染、机会性感染、围手术期死亡等指标。常规统计学方法处理所得数据。结果对照组术前1 d、术后7 d白细胞总数、淋巴和中性粒细胞无显著变化(P>0.05)；观察组术前1 d、术后7 d白细胞总数、淋巴和中性粒细胞存在显著变化(P<0.05)。术前1 d、术后30 d白细胞总数、淋巴和中性粒细胞无显著变化(P>0.05)。观察组术前1 d、术后7 d CD4、CD8计数及CD4/ CD8前后比较存在显著差异(P<0.05)。术前1 d、术后30 d CD4、CD8计数及CD4/ CD8前后比较无显著差异(P<0.05)。2组术后恢复好，无重大并发症或致死并发症发生，无新增机会感染及围手术期死亡发生。结论LC抑制HIV/AIDS的特异细胞免疫是短暂的。LC对多数HIV/AIDS是安全的，预后较好。T淋巴细胞亚群作为评估主要的风险指标，但需要结合临床分期，综合评估手术安全性。通过合理的术前评估、围手术期抗病毒治疗、术后积极控制机会性感染，HIV/AIDS施行LC手术是安全的。

HIV；AIDS；腹腔镜胆囊切除术；细胞免疫

据中国卫生部和世界卫生组织(WHO)对2011年中国艾滋病疫情进行的联合估计显示，截至2011年底，全国存活艾滋病病毒感染者和艾滋病患者约78万人，全人群感染率为0.058%。仅2011年当年就新发艾滋病病毒感染者4.8万人。HIV/AIDS并发外科疾病需要手术治疗的病例逐年增加，但这类患者手术风险性大、预期效益差，尤其患者情况差或预期寿命短[1]时，是否手术、术前如何进行安全性评估、手术对免疫功能的影响程度、术后如何控制感染等已经成为外科医生关注的难点问题。我院2006年1月至2012年6月间收治的30例胆囊结石合并HIV/AIDS患者施行腹腔镜胆囊切除术。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2006年1月至2012年6月间收治的胆囊结石合并HIV/AIDS患者 30例，非HIV/AIDS 32例.患者分为2组。观察组：经成都市疾病控制中心以蛋白印迹法确诊为HIV/AIDS 30例中包括男性20例，女性10例，年龄32～52岁，平均39.3岁。其中临床Ⅰ期23例、Ⅱ期6例、Ⅲ期1例、IV期0例。经B超或MRI诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石20例；急性胆囊炎、胆囊结石8例，胆囊息肉2例。对照组：同期收治的经ELISA法初筛HIV(-)32例患者中男18例，女14例，年龄42-56岁，平均50.2岁；其中慢性结石性胆囊炎20例，急性结石性胆囊炎8例，胆囊息肉4例，无其他慢性消耗性疾病。

1.2方法 观察组分别于术前1 d，术后7 d、30 d抽外周血，用常规方法检测血常规。流式细胞仪(BeckmanCoulter Epics XL流式细胞仪 美国BeckmanCouher公司)检测血中CD4、CD8、CD4/CD8。对照组于术前1 d，术后7 d抽外周血，用常规方法检测血常规。两组间观察术后切口感染、腹腔残余感染、肺部感染、机会性感染、围手术期死亡等指标。

2.4 血糖（Glu）和皮质醇（Cor） 两组病人组间比较，T3、T4时间点B组Glu和Cor均高于A组，且差异有统计学差异（P＜0.01）。A组Glu于T4时明显高于T1（P＜0.05）；A 组 Cor于 T3、T4时较 T1显著升高（P＜0.01）。 B 组 Glu 于 T2～T4时明显高于 T1（P＜0.01）；B组 Cor于 T3、T4时明显高于 T1(P＜0.01)。 见表 4。

1∶5万高精度磁测ΔT等值线图上，磁异常反映为大致呈NW向展布较窄、尖锐的条带状，磁异常强度一般在400～2000nT之间，在铁矿体的分布范围内，磁异常强度可达到3000～6000nT，异常北侧一般都伴有较明显的负异常。由于矿体在纵向上的变化，异常区内可表现出沿纵向分布不同的磁异常峰值段，各峰值段能基本反映矿体的走向及产状，含矿层的分布范围与相应磁异常峰值段对应性好，磁异常随着铁矿床的埋深的增加，其强度降低，磁异常呈低缓状。矿体基本分布于高精度磁测ΔT垂向二阶导数上延100m等值线>0的值域范围内。

2组均在气管插管全麻下同法完成腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)。anti-HIV确认试验阳性且符合抗病毒治疗标准[2]的8例患者术前接受抗病毒药物治疗14 d，术后继续抗病毒药物治疗。

腹手术的病死率为10%～30%，即使是痔瘘、阑尾炎等手术也有很高的并发症[3]。

CD4、病毒载量和全身营养状况(尤其白蛋白等)是常用于评估H1V感染者是否发病、疾病预后及治疗是否有效的指标。本研究显示，LC术后HIV/AIDS患者短期内白细胞数、中性粒细胞、CD4等细胞免疫指标轻度下降，且差异存在统计学意义，但1月左右后大多恢复到术前水平。

2 结果

本研究中，HIV/AIDS患者术后均未出现重大或致死并发症(各种形式的感染等)、新发艾滋病相关机会性感染，也没有死亡病例，应该与大部分患者术前CD4值和CD4/CD8相对较高，特异性细胞免疫功能仍有相当“储备”等因素有关。有学者认为，术后并发症主要与机体免疫状态有关，而与抗病毒治疗和围手术期抗生素预防无直接关系[5]。严重并发症甚至死亡病例多发生在SID患者以及HAART仍不能有效控制病情的艾滋病患者[6]。就HIV/AIDS患者而言，选择合适的病例和手术指征，术前适当和有针对性的准备，能够达到减少手术并发症和风险，改善生活质量的目的。

表1 2组患者手术前后外周血白细胞数指标的结果

注：与术后7 d比较﹡(P<0.05)

表2 观察组围手术期后细胞免疫指标的变化

注：与术后7 d比较*P<0.05 与术后30 d比较 ▲P>0.05

表3 两组间术后并发症情况比较(例)

注：χ2=1.21P>0.5

表4 观察组术后并发症与T淋巴细胞亚群关系(例)

注：CD4<200个/μl与CD4>200个/μl 组间比较χ2=9.17P<0.01

3 讨论

外科手术对艾滋病患者和HIV感染者的影响越来越受到关注。不同类型的手术创伤使艾滋病患者和HIV感染者的免疫功能在一定程度上发生了改变，影响到术后并发症的发生率和手术死亡率，从而直接或间接关系到手术的安全性。一般来说AIDS发病患者的预后不良，开

1.3HIV/AIDS的诊断标准依据《艾滋病诊疗指南》[2]

1.4统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0软件按常规进行统计学处理。

对照组术前1 d、术后7 d白细胞总数、淋巴和中性粒细胞无显著变化(P>0.05)；观察组术前1 d、术后7 d白细胞总数、淋巴和中性粒细胞存在显著变化(P<0.05)。术前1 d、术后30 d白细胞总数、淋巴和中性粒细胞无显著变化(P>0.05)。观察组术前1 d、术后7 d CD4、CD8计数及CD4/ CD8前后比较存在显著差异(P<0.05)。术前1 d、术后30 d CD4、CD8计数及CD4/ CD8前后比较无显著差异(P>0.05)(表1、2)。2组术后恢复好，均无重大并发症、致死并发症或围手术期死亡发生。观察组无新发机会感染(表3)。CD4<200个/μl与CD4>200个/μl 组间病例比较，CD4<200个/μl组术后并发症发生率高，差异有统计学意义(χ2=9.17P<0.01)。

转变发展理念，切实提高各级组织和干部对发展蔬菜产业重要性的认识，真正当作富民增收的产业来抓，推行县级领导包抓重点乡（镇）、乡（镇）领导包抓重点村，行政干部和技术人员包户包棚抓管理、抓技术的工作责任制；乡（镇）要把蔬菜产业发展列入年度重点工作计划，研究制定落实具体措施和办法，确定分管领导和包园、包户干部，考核兑现奖惩；县蔬菜办公室要发挥职能作用，抽调专业技术人员驻村蹲点包抓园区，全方位搞好技术指导和服务；乡（镇）农技站要发挥技术人员的专业特长，积极参与管理服务工作，全力配合乡村干部为菜农传技术、解难题、帮种植、促销售，努力提高产出效益，带动促进全县蔬菜产业健康快速发展。

台位变化主要指的是在表演过程中步伐的移动。[3]一个演员在演唱的整个过程中，如果只是站在一个位置演唱，就会让观众觉得枯燥，不会引起与观众的互动。而适当进行台位变化，与观众进行交流，就会激发观众的积极主动性，对其整体的表演产生积极作用。台位变化很有讲究，不是随便在台上移动，要考虑何时起步，何时转身，一共要走几步。迈步的时候也要注意步伐的节奏最好和音乐的节奏吻合，还要保持步伐的优美，脚下的重心要稳。在走动的时候，最好搭配相应的手势，或者与观众进行互动，要注意音乐的节奏，转身、起步等要配合音乐。

本研究发现CD4<200个/ul与CD4>200个/ul 组间病例比较，CD4<200个/ul组术后并发症发生率高，差异有统计学意义。因此，术前CD4>200个/ul是保证手术安全的基本条件。CD4较低或病毒载量高时，可考虑术前应用HAART治疗提升CD4值和降低病毒载量以确保手术的安全。这与卢焱的报道一致[7]。本研究中CD4<200个/ul组未发生致死性并发症及围手术期死亡，这可能与围手术期规范抗病毒治疗有关。

总之，LC对HIV/AIDS的特异细胞免疫功能有短暂的抑制作用。尽管如此，LC对于多数HIV/AIDS而言是安全的，预后也较好。但术前应常规检测CD4和病毒载量，将CD4作为评估手术风险的主要指标，病毒载量及全身状况作为辅助判断标准。

[1] Eyskens E. Ethics in actual surgery， The surgeon and HIV seroposi-tive and AIDS patients. ActaChir belg，1994，94(3)：189.

[2、3] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订.艾滋病诊疗指南. 中华传染病杂志,2006,24(2):133-144.

[4] Yii MK. Sallder A， Scott DF. Abdominal surgery inⅡ W JDs patients：indication， oelative mlaI frpathology and outcome. Aust& Nj J SuIg，1995，65：320-326.

[5] Grubert TA， Reindeil D， Kastner R， et al. Rates of postoperative complications among human immunodeficiency virus-infected women who have undergone obstetric and gynecologic surgical procedures. Clin Infect Dis，2002，34(6)：822-830.

[6] Miro JM， DelRio A， Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in intravenous drug abusers and HIV-l infected patients. Cardiol Clin，2003，21(2)：167-184.

[7] 卢焱，沈芳. 腹腔镜手术对HIV感染者免疫功能的影响. 腹腔镜外科杂志, 2007，12(4)：293-296.

LaparoscopiccholecystectomyontheimpactofHIV/AIDScellularimmunefunction

WEIGuo,FANHe-zhang,WENXian-min,etal.

ChengduInfectionsDiseaseHospital，Chengdu,610061,China

ObjectiveDetection of HIV / AIDS patients with laparoscopic surgery before and after the main indicators of cellular immunity changes, and those who control HIV (-), to explore minimally invasive surgery for patients with HIV / AIDS immune function affect and HIV / AIDS patients with the implementation of micro-invasive surgery security.Methods62 cases of gallbladder disease patients were divided into 2 groups: observation group HIV/AIDS 30 cases of the control group HIV (-)of the 32 cases. With the same method laparoscopic cholecystectomy (1aparoscopic cholecystectomy, LC).The observation group preoperative 1 d, after 7 d, 30 d detect blood count, CD4, CD8and the percentage and CD4/ CD8. The control group in the preoperative the 1 d, postoperative 7 d pumping peripheral blood, routine blood detected by conventional methods. Observed between the two groups of postoperative wound infection, abdominal residual infections, lung infections, opportunistic infections, perioperative death indicators. Conventional statistical methods to deal with the data obtained.ResultsIn the control group preoperative 1 d, after 7 d WBC count, lymphatic and neutrophils significant change (P> 0.05); day observation group before surgery, after 7 d WBC count, the presence of lymphatic and neutrophilssignificant changes (P<0.05). Preoperative 1 d, the postoperative 30 d WBC count, lymphatic and neutrophils no significant change (P> 0.05). Day observation group preoperative and postoperative 7 d CD4, CD8count and CD4/ CD8before and after the existence of significant differences (P<0.05). Preoperative 1 d, postoperative 30 d CD4and CD8counts and CD4/ CD8before and after showed no significant differences (P<0.05). 2 postoperative recovery, no major complications or fatal complications occurred, and no new opportunistic infections and perioperative deaths occurred.ConclusionLC inhibition of HIV / AIDS-specific cellular immunity is short-lived. LC majority of HIV / AIDS is a safe and a better prognosis. CD4as an assessment of the main risk indicators, but requires a combination of clinical staging, a comprehensive assessment of surgical safety. Through reasonable preoperative assessment, perioperative antiviral therapy, the postoperative active control opportunistic infections, HIV / AIDS, the purposes of the LC surgery is safe.

HIV； AIDS； Laparoscopic cholecystectomy; Cellular immunity

四川省卫生厅科研基金项目(项目编号:20090013)

610061 成都市传染病医院外科(魏国 温贤敏 范合璋 华欣 何永 钟明),感染科(蔡林 何盛华)