金属夹联合尼龙套圈在内镜带蒂大息肉摘除中的应用

徐建华 韩 冰 张其胜 高 鹏 姚忆蓉

上海交通大学附属第一人民医院分院内镜室(200081)

结直肠息肉是一种消化道常见的疾病，由于其存在恶变倾向而备受关注，随着内镜应用的普及以及内镜治疗技术的发展，内镜下摘除已成为结直肠息肉的首选治疗方法。内镜下肠息肉摘除术后主要的并发症包括出血、穿孔以及息肉摘除术后综合征等，其中消化道出血发生率较高，国外报道约0.6% ～8.6%［1］，且粗蒂大息肉的并发症发生率更高。目前主要采用氩气刀烧灼、肾上腺素注射、硬化剂注射以及金属夹和尼龙套圈等方法预防术中或术后出血，各种方法各有其优点以及不足之处，而金属夹联合尼龙套圈在内镜息肉摘除中的作用少有报道。本研究就此作一探讨。

对象与方法

一、研究对象

选择2011年6月～2012年8月上海市第一人民医院分院行结肠镜下息肉摘除术的门诊和住院患者。入选标准:①临床资料齐全，且有息肉组织病理学资料;②初次和随访的结肠镜资料完整，图片清晰;③息肉顶部直径＞10 mm;④息肉病理类型主要为腺瘤性息肉(包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤以及管状绒毛状腺瘤伴或不伴有低级别上皮内瘤变)、增生性息肉、炎性息肉。对于资料不齐全以及结肠镜下高度怀疑结直肠恶性肿瘤合并息肉者经组织病理学证实，或病理提示高级别上皮内瘤变者予以剔除。将入选者随机分为尼龙套圈组(A组)和金属夹联合尼龙套圈组(B组)。

二、方法

1.器械:采用日本Olympus GIF-Q260/CF-Q260AL电子结肠镜，ERBE公司生产的内镜专用APC系统，高频电流发生器为Endo-Cut ICC200，切割电流为凝切混合电流。采用金属夹(ResolutionTMClip，Boston Scientific Corp.，)和尼龙圈套器(MAJ-340/MAJ-254，Olympus)预防出血。

2.术前准备:了解患者相关病史以及基础疾病，确保血小板以及凝血功能正常，且最近一周内未曾服用过抗凝或抗血小板等药物。术前给予患者肠道准备，前1 d仅接受流质饮食，晚餐后禁食，手术前6 h开始口服聚乙二醇电解质散或25%硫酸镁，清洁肠道直至排出清水样便。

3.手术过程:所有手术由长期从事内镜操作的医师以及1～2名助手完成，如患者有意愿可在麻醉师协助下给予静脉麻醉，结肠镜操作前告知患者和家属手术和麻醉风险，以及可能出现的并发症，并签署知情同意书。将息肉调整至内镜视野中央的理想位置，以息肉蒂部位于视野6～8点位置为最佳。A组采用尼龙套圈对息肉根部进行结扎，待远端息肉变色后，距尼龙套圈5 mm处用高频电流整块切除息肉;B组首先采用金属夹夹住长蒂下端，待远端息肉逐渐变成紫红色后于距金属夹5 mm处采用高频电流整块切除息肉，暴露残端;随后采用尼龙套圈越过夹有金属夹的息肉残端，紧贴息肉根部进行结扎(见图1)。息肉固定后行病理活检。对于两种切除方法中息肉残端可见血管暴露或创面少量出血者予以氩气刀灼烧以及冰肾上腺素喷洒。

4.术后处理:患者术后禁食1～2 d，然后进流质、半流质饮食2～3 d，并观察患者术后有无发热、腹痛、便血等并发症。息肉摘除术后3个月行结肠镜随访，观察创面愈合情况。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

A组共纳入39例患者，其中男22例，女17例;确诊时平均年龄为(58.2±10.6)岁;切除息肉共计50个，山田Ⅲ型4个(8.0%)，山田Ⅳ型46个(92.0%);息肉位于升结肠3个(6.0%)，降结肠5 个(10.0%)，乙状结肠 42 个(84.0%);息肉顶部直径为10～50 mm，平均(23.5±4.3)mm;蒂部直径为5～15 mm，平均(7.0±2.1)mm。B组共纳入50例患者，其中男29例，女21例;确诊时平均年龄为(60.9±13.9)岁;切除息肉共计58个，山田Ⅲ型4个(6.9%)，山田Ⅳ型54个(93.1%);息肉位于升结肠 4 个(6.9%)，降结肠 3 个(5.2%)，乙状结肠49 个(84.5%)，直肠2 个(3.4%);息肉顶部直径为10～50 mm，平均(26.2±9.6)mm;蒂部直径为5～15 mm，平均(7.8±2.9)mm。两组患者性别、年龄、息肉顶部、蒂部直径相比差异均无统计学意义(P＞0.05)。

二、治疗结果

治疗过程中两组均有5例患者创面少量出血，平均出血量约5 mL，术中出血率分别为12.8%和 10.0%(P ＞0.05)，经电凝、氩气刀灼烧和喷洒冰肾上腺素后均成功止血，无需再次行结肠镜下止血治疗。A组4例患者术后出现迟发性消化道出血，B组仅2例，术后出血率分别为10.3%和4.0%(P＞0.05)，均表现为解少量鲜血便，每次约50 mL，每日2～3次，平均持续1～2 d，在给予静脉止血药物治疗后停止出血，无需短期内再次行结肠镜下止血治疗。所有患者均未发生肠穿孔以及肠息肉摘除术后综合征等并发症。

图1 金属夹联合尼龙套圈切除带蒂大息肉的过程

A组30例患者术后3个月进行了结肠镜随访，结果示2例息肉复发，基底较宽，遂给予内镜下黏膜切除(EMR)治疗。B组42例患者术后3个月接受了结肠镜随访，结果发现手术创面均愈合良好，无息肉残端残留。

讨 论

内镜下肠息肉摘除术后出血的原因取决于患者年龄、基础疾病、是否应用抗凝药物、息肉大小、形态、位置、蒂的直径以及切除时电流等因素有关［1，2］，尤其对于粗蒂大息肉，术后出血的概率更高，国外报道发现在无任何预防措施前提下切除粗蒂大息肉的术后出血发生率约12% ～18%［3，4］。出血可发生于息肉切除术中，也可于术后数天内发生，其原因主要与粗蒂中丰富的血供有关［2］。在目前比较常用的术中止血方法中，冰肾上腺素仅应用于手术过程中的止血，电凝灼烧对少量出血有作用，硬化剂注射会增加肠道穿孔的风险，因此目前更倾向于应用尼龙套圈结扎以及金属夹夹闭预防息肉摘除术后并发的出血。

尼龙套圈结扎术最早由Pontecorvo等［5］提出，目前已广泛用于肠息肉摘除，尤其适用于带蒂大息肉，可有效阻断血供，从而预防出血的发生。然而近年发现尼龙套圈结扎存在一定的弊端，如套圈滑脱等，Katsinelos等［6］发现尼龙套圈可于切除术后6～7 d脱落而造成迟发性出血，另有1例病例出现了勾勒器和尼龙套圈缠绕的情况，且尼龙套圈并不适用于蒂较细或较短的病变。目前对金属夹在肠息肉切除中的作用较为推崇，其能克服尼龙套圈的不足，Luigiano等［7］认为对于尼龙套圈结扎不能或很难切除的带蒂大息肉，金属夹夹闭是种安全有效的切除方法。然而实践发现，蒂较粗息肉(直径≥5 mm)的血供非常丰富，如单用金属夹夹闭息肉蒂部(直接夹住息肉底部较为困难)，切除部分与金属夹距离5 mm左右，将会造成息肉残留，导致息肉复发率较高;此外，单用金属夹可能无法完全阻断蒂中的血供而导致迟发性出血。故本研究将这两种技术联合应用，以期最大程度降低术后出血。

本研究中，联合组患者首先给予金属夹夹住息肉基底端的蒂部阻断顶部血流，作为预防出血的第一重保险;再采用高频电流切除息肉远端，此时息肉残端长度较短，视野干净，再应用尼龙套圈结扎息肉根部不会出现圈绕情况，作为预防出血的第二重保险。联合组患者平均年龄为60.9岁，属于出血高发年龄;息肉形态以山田Ⅳ型居多，顶部直径平均为(26.2±9.6)mm，蒂部直径平均为(7.8 ±2.9)mm，属于粗蒂大息肉，血供大多丰富;且息肉大多位于乙状结肠，各种走形和位置类型复杂，血供来源于肠系膜下动脉和静脉，且与直肠静脉丛关系密切，是较易出血的部位。采用金属夹联合尼龙套圈显示息肉切除术后迟发性出血发生率为4.0%，符合常规息肉切除术后出血发生率(0.6% ～8.6%)［1］。本组患者出血原因仍与息肉较大、血供丰富密切相关，即使采用Boston金属夹预防出血，仍可能存在少许未完全夹闭处出现少许渗血，给予静脉止血药物治疗2～3 d后出血即停止，因此未在短期内再次行结肠镜下止血。联合组42例患者术后3个月结肠镜随访发现，手术创面均愈合良好，无息肉残端残留。单用尼龙套圈组患者的性别、年龄、息肉大小与联合组无明显差异，术后出血率略高于联合组，差异虽无统计学意义，但考虑单纯应用尼龙套圈有滑脱的风险，对于粗蒂大息肉患者在术中仍需以安全为首。此外，随访发现该组2例患者息肉复发，这可能亦是单纯应用尼龙套圈的弊端之一。

总之，对于粗蒂大息肉，单纯应用尼龙套圈可能会造成尼龙套圈滑脱或息肉残留，联合金属夹并辅助高频电流切除术对粗蒂大息肉患者的疗效较好，在一定程度上降低了术后延迟性出血的发生，且随访结果证实无息肉残端残留，从而达到了完全切除息肉的目的，值得今后在临床进一步推广应用。

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2 Kouklakis G，Mpoumponaris A，Gatopoulou A，et al.Endoscopic resection of large pedunculated colonic polyps and risk of postpolypectomy bleeding with adrenaline injection versus endoloop and hemoclip:a prospective，randomized study［J］.Surg Endosc，2009，23(12):2732-2737.

3 Iishi H，Tatsuta M，Narahara H，et al.Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare［J］.Gastrointest Endosc，1996，44(5):594-597.

4 Folwaczny C，Heldwein W，Obermaier G，et al.Influence of prophylactic local administration of epinephrine on bleeding complications after polypectomy［J］.Endoscopy，1997，29(1):31-33.

5 Pontecorvo C，Pesce G.The‘safety snare’--a ligatureplacing snare to prevent haemorrhage after transection of large pedunculated polyps［J］.Endoscopy，1986，18(2):55-56.

6 Katsinelos P，Kountouras J，Paroutoglou G，et al.Endoloopassisted polypectomyforlargepedunculated colorectal polyps［J］.Surg Endosc，2006，20(8):1257-1261.

7 Luigiano C，Ferrara F，Ghersi S，et al.Endoclip-assisted resection of large pedunculated colorectal polyps:technical aspects and outcome［J］.Dig Dis Sci，2010，55(6):1726-1731.