基于灰色关联度的政府卫生支出规模影响因素的实证研究

梁学平

(天津商业大学经济学院，天津300134)

1 问题的提出

医疗卫生事业发展攸关人民群众健康权益和社会经济可持续发展，属于重大民生问题。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”，党的十八大报告更是明确提出“完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务”。长期以来，政府一直把医疗卫生服务作为履行政府职能的重要领域，责无旁贷地承担起医疗卫生服务的投入责任。

2000—2012年，随着卫生总费用的快速增长，我国政府卫生支出由2000年的709.52亿元增加到2012年的9 055.48亿元，占卫生总费用的比例由2000年的15.47%上升到2012年的31.32%，占财政支出的比例由2000年的4.47%上升到2012年的7.20%，占 GDP的比重由2000年的0.79%上升到2012年的1.74%。在卫生费用总构成中，政府卫生支出23.01%的平均增速高于卫生总费用16.40%的平均增速和个人现金卫生支出11.91%的平均增速。尽管如此，2012年政府卫生支出占卫生总费用的比例低于1985年医疗卫生体制改革以前的38.58%，也低于1978年的32.16%。2012年政府卫生支出在卫生总费用中比重(31.32%)仍然低于社会卫生支出、个人现金卫生支出在卫生总费用中的比重(35.24%和33.44%)。根据《国际统计年鉴2013》的有关数据，我国政府卫生支出占GDP的比重不仅低于10.60%的世界平均水平，也低于低收入国家5.28%的平均水平。由此看来，政府对医疗卫生的投入水平仍然偏低，难以满足新一轮医疗卫生体制深化改革和实现人人享有基本卫生保健服务目标的需要。目前我国“看病难、看病贵”问题依然突出，政府卫生支出与医疗卫生服务均衡供给的需求仍不相适应。因此，研究政府卫生支出规模的影响因素，对于提高政府卫生支出水平，合理优化政府医疗卫生支出规模具有重要意义。

国内一些学者基于不同的视角对政府卫生支出的总量规模进行了相关研究。代英姿在对发达国家医疗卫生的费用增长状况研究后，认为政府对医疗卫生的投入增长速度更快。［1］王俊考察了中国的政府卫生支出规模，研究结论认为政府卫生支出的规模也是不断扩大的，但存在地区差异。［2］张仲芳对国内外政府卫生支出的规模的测算口径与方法进行了研究，研究结果证实我国政府卫生支出的规模偏小，公共筹资力度不强。［3］文小才的研究成果也证实了我国政府对医疗卫生的投入总量明显不足。［4］梁学平认为我国政府卫生支出增长速度较快，在卫生总费用、财政支出和GDP中的比例一直呈上升趋势，国际比较的结果却表明我国政府卫生支出水平仍然偏低。［5］还有一部分学者着重研究了我国政府卫生支出规模的地区差距，但结论却大相径庭。王晓洁、［6］鄢洪涛 、［7］孟庆平等［8］认为我国政府卫生支出规模的地区差距正在缩小，杨宜勇等、［9］王志锋等、［10］孙德超等［11］实证研究结果表明我国省级间的医疗卫生服务的差距呈现出扩大趋势。

这些学者的成果虽然系统分析了我国政府卫生支出规模的增长趋势、规模现状，但有关成果对政府卫生支出规模的影响因素研究的较少，这正是本文希望予以探究的主题。本文借助于灰色关联模型实证检验了政府卫生支出规模影响因素的关联度，在此基础上提出了一些优化政府卫生支出规模的政策建议。

2 政府卫生支出规模影响因素的灰色关联度分析

2.1 指标的选取与数据说明

由于医疗卫生服务具有明显的外部效应和公共物品属性，政府需要按照其事权承担一定的卫生支出责任。政府卫生支出规模的大小，不仅受医疗卫生服务的财政供给能力因素的制约，还受医疗卫生服务需求扩张因素的影响。从供给能力影响因素来看，人均地区生产总值、财政支出总水平、财政收入水平、财政分权水平是重要因素。人均地区生产总值、财政收入水平是医疗卫生服务财政供给能力的增函数，而财政支出总水平、财政分权水平对医疗卫生服务财政供给能力的影响程度分别与财政支出投入目标、政府间财权划分密切相关。从需求扩张因素来看，老年人口抚养比、城镇居民可支配收入、农村居民人均纯收入是影响医疗卫生服务需求的重要因素。老年人口抚养比反映了人口老龄化的社会后果，它对医疗卫生服务需求具有较强的扩张作用;城镇居民可支配收入、农村居民人均纯收入反映了城乡居民收入水平的高低，而城乡居民收入水平的变化对医疗卫生服务的消费需求具有深刻影响。

在灰色关联度分析中，至关重要的是合理选取参考序列指标和比较序列指标。本文以我国政府卫生支出规模为参考序列，用Y0表示;选取人均地区生产总值、财政支出总水平、老年人口抚养比、财政收入水平、城镇居民可支配收入、农村居民人均纯收入、财政分权水平的相应指标作为比较序列，分别用 X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7表示，具体有关数据见表1。

表1 2003—2011年灰色关联度分析的有关数据

灰色关联分析所选取数据的样本期为2003—2011年，政府卫生支出规模、人均地区生产总值、老年人口抚养比、城镇居民可支配收入、农村居民人均纯收入的数据直接来源于2004—2012年的《中国统计年鉴》，2010年老年人口抚养比的数据来源于第六次全国人口普查数据;财政支出总水平的数据依据财政支出占GDP的比重来衡量，其数据根据《中国统计年鉴2012》财政支出和GDP的有关数据计算而得;财政收入水平的数据依据财政收入占GDP的比重来衡量，其数据是根据《中国统计年鉴2012》财政收入和GDP的有关数据计算而得;财政分权水平的数据以地方财政支出占财政总支出的比重来衡量，其数据根据《中国统计年鉴2012》中地方财政支出和全国财政支出的有关数据计算而得。

2.2 政府卫生支出规模灰色关联模型的构建与分析过程

2.2.1 参考序列Y0和比较序列Xi数据的初值化处理

为消除量纲，使各项指标具有可比性，对X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7的序列数据做初值化处理，初值化变换后的结果见表2。

表2 2003—2011年灰色关联度分析有关数据的初值化处理

2.2.2 差异信息序列和极差值的计算

灰色关联分析时，需要求出参考序列Y0和比较序列Xi的差异信息序列，从中找出最大值与最小值。差异信息序列计算的公式如下:

Δ0i(k)=|Y0(k)－Xi(k)|，k表示时间，k=1，2，…，n。

根据表2的数据，差异信息序列的计算结果如下:

求得各差异信息序列后，可以根据极差公式计算出极差。

极差最小值公式:

极差最大值公式:

依照上述差异信息序列数据计算出的极差最小值△min=0，极差最大值△max=5.4569。

2.2.3 关联系数的计算

关联系数计算公式为:

根据上述公式计算灰色关联系数，具体结果见表3。

2.2.4 计算灰色关联度并排序

本文主要计算灰色关联度中的邓氏关联度来比较各项指标的影响程度。邓氏关联度的计算公式为

邓氏关联度的计算结果为:

表3 灰色关联系数计算结果

关联度排序结果为:

2.3 结 论

灰色关联分析模型的分析结果证实人均地区生产总值(X1)、城镇居民可支配收入(X5)、农村居民人均纯收入(X6)、财政收入水平(X4)、财政分权水平(X7)、财政支出总水平(X2)、老年人口抚养比(X3)依次对政府卫生支出规模(Y0)产生重要影响。

从灰色关联度的排序结果来看，人均地区生产总值(X1)对政府卫生支出规模的影响最大，灰色关联度系数达到0.796 8，说明经济发展水平提升后财政供给能力增长，则政府卫生支出规模显著增加。城镇居民可支配收入(X5)、农村居民人均纯收入(X6)对政府卫生支出规模的影响较大，灰色关联度系数分别达到0.751 5和0.749 0，城乡居民收入水平的变化会对医疗卫生服务需求产生影响，从而导致政府卫生支出规模的扩大，原因在于:一方面，城乡居民收入水平的提高会导致医疗服务消费增加，需要政府优化配置卫生资源和完善医疗卫生服务体系，提供更高质量和水平的医疗服务，从而导致政府卫生支出规模扩大;另一方面，一些低收入群体对基本医疗卫生服务的需求较为强烈，需要政府不断加大医疗补助或救助力度，在一定程度上也会影响政府医疗卫生支出的规模。财政收入水平(X4)、财政分权水平(X7)对政府卫生支出规模影响比较大，但影响程度稍低于人均地区生产总值(X1)、城镇居民可支配收入(X5)、农村居民人均纯收入(X6)对政府卫生支出规模的影响。财政收入水平直接影响着医疗卫生服务的财政供给能力，在事权明确的情况下，财政分权水平的提高也意味着地方财政供给能力的增加，这两个因素从财政供给能力角度影响了政府卫生支出的规模。财政支出总水平(X2)、老年人口抚养比(X3)对政府卫生支出规模的影响程度相对较小，财政支出总水平是否影响政府卫生支出规模往往与财政支出的投入方向、结构有关，而老年人口抚养比是否影响政府卫生支出规模也与政府解决老龄人口社会保障问题所采取的财政支出对策有关。

3 优化我国政府卫生支出规模的政策建议

从财政供给能力影响因素看，随着人均地区生产总值的增加、财政收入水平的提高、财政分权化程度的扩大、财政支出总量的增加，政府卫生支出规模快速增长。从医疗卫生服务需求影响因素看，城乡居民水平的提高加速了医疗卫生服务需求的分化与扩张，促使政府对医疗卫生服务领域的支出规模扩大。由于医疗卫生服务需求过快扩张，而财政供给能力毕竟有限，加之医疗卫生资源的配置不合理，导致医疗卫生服务供需矛盾凸显，“看病难”问题成为社会所关注的焦点问题之一。因此，政府应采取措施优化卫生支出规模，保障医疗卫生服务的公平性。

3.1 加大政府卫生支出力度，扩大政府卫生支出总量规模

针对政府卫生支出规模偏低的状况，政府应加大支出力度，扩大医疗卫生服务的支出规模。

首先，随着经济发展水平和财政收入水平的提高、财政支出总量的增加，政府应根据医疗卫生事业均衡发展和医疗卫生体制改革的目标，不断增加政府卫生支出，提高政府卫生支出在财政支出、卫生总费用和GDP的比重，逐步降低个人医疗卫生支出在卫生总费用的比例。

其次，健全政府卫生支出的增长机制，确保政府卫生支出规模以较快的速度增长，政府卫生支出的增长速度应与财政收入的增长速度相一致，不低于同期财政经常性支出和卫生总费用的增长幅度。

3.2 明确医疗卫生事权，合理构建政府间卫生支出责任分担机制

合理的财政分权化水平有助于增强政府的财政供给能力，从而提升政府在医疗卫生方面的支出能力。

首先，根据医疗卫生事业的发展目标，明确界定各级政府医疗卫生服务供给中的事权。中央政府的医疗卫生事权包括:计划免疫、传染病控制、重大疾病控制与预防;公共卫生的管理与立法;公共卫生健康教育与信息传播;重大基础性医学研究投入;母婴保健服务与计划生育服务;重大公共卫生项目投入;农村地区、落后地区卫生投入等。地方政府的医疗卫生事权包括:常见病、多发病等疾病预防控制;危害严重的传染病、地方性疾病预防控制;公共卫生监督和检测;社区基本医疗服务提供;社区卫生保健服务提供;弱势群体医疗救助等。

其次，基于不同的医疗卫生服务内容，明确划分卫生支出责任，合理构建政府间卫生支出责任分担机制。政府间卫生支出责任的划分，应综合考虑地区经济发展水平、财政收入、人口、物价指数、消费水平、医疗卫生事业发展目标等因素。中央政府应承担重大传染疾病预防控制的专项补助、国家免疫规划项目的经费支出、国家确定的群体性预防接种和重点人群应急接种的经费支出、重大突发性公共卫生事件的经费补助、困难地区的医疗卫生投入补助等。地方各级政府应承担各级城乡基本公共卫生服务的经费支出、各级专业公共卫生机构的经费支出、辖区内重大传染病预防控制和重大突发性公共卫生事件所需的经费支出。省级政府还应对困难地区的公共卫生机构建设与运转支出、城乡基本公共卫生服务经费等支出项目给予适当补助。

3.3 优化财政支出的结构和方向

政府卫生支出应围绕满足城乡居民的医疗卫生服务需求，不断优化财政支出的结构和方向，推进城乡基本公共服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系的建设。

首先，要逐步增加对纯公共物品性质的基本公共卫生服务的支出，政府应全额保障公共卫生服务的经费投入，特别是要增加基层公共卫生体系建设、基层公共卫生服务机构综合改革、适宜技术推广与应用方面的财政投入。

其次，逐步明确对准公共物品性质的基本医疗卫生服务的投入方向，政府应全额预算保障公立医院机构日常运转和基本医疗服务业务支出的需要，通过政府购买、医疗保险支付补偿、投入补助、税收优惠等形式加大对市场化供给基本医疗卫生服务的支持力度。

再次，政府卫生支出应向经济落后地区、偏远地区、少数民族地区、农村地区适当倾斜，增加对困难群体、弱势群体的医疗救助支出，提高医疗卫生服务的均等化水平。

3.4 完善中央对地方的医疗卫生转移支付制度

在现行分税制财政体制下，存在着事权与财权不相对称的情况，有些地区财政能力较弱，财政支出无力覆盖全部基本医疗卫生服务。在这种情况下，中央政府应进一步完善财政转移支付制度，增加对地方的医疗卫生专项转移支付，提高地方政府医疗卫生服务的供给能力。

首先，建立合理的转移支付补助办法。依据医疗卫生事业发展目标，按照影响地方基本医疗服务的主要因素核定基本医疗服务支出，并将医疗卫生专项补助列入中央财政的年度预算。

其次，提高转移支付补助资金的利用效率。按照医疗卫生转移支付的政策目标，建立以补助效果为目标导向的转移支付机制，明确按资金利用效率进行补助的政策，不断提高转移支付补助资金的利用效率。

最后，编制医疗卫生的转移支付预算，完善预算的司法程序，辅之以必要的审计措施，保证转移支付预算制度运行的实效。

［1］代英姿.公共卫生支出:规模与配置［J］.财政研究，2004(6):30－32.

［2］王俊.中国政府卫生支出规模研究——三个误区及经验证据［J］.管理世界，2007(2):27 －36.

［3］张仲芳.国内外政府卫生支出测算方法、口径及结果的比较研究［J］.统计研究，2008(4):16－19.

［4］文小才.中国医疗卫生资源配置中的财政投入制导机制研究［J］.经济经纬，2011(11):141 －146.

［5］梁学平.我国医疗卫生政府支出现状与国际比较［J］.价格理论与实践，2013(7):74 －75.

［6］王晓洁.中国公共卫生支出均等化水平的实证分析——基于地区差别视角的量化分析［J］.财贸经济，2009(2):46－49.

［7］鄢洪涛.城乡基本医疗卫生服务差距测度与均等化发展对策研究［J］.湘潭大学学报:哲学社会科学版，2011(5):16－21.

［8］孟庆平，汪崇金.实现医疗资源配置均等化之财政政策探讨［J］.现代财经，2011(5):25 －28.

［9］杨宜勇，刘永涛.我国省际公共卫生和基本医疗服务均等化问题研究［J］.经济与管理研究，2008(5):11 －17.

［10］王志锋，张天.中国医疗卫生服务均等化的地区比较及体制改革研究［J］.经济社会体制比较，2009(6):69 －70.

［11］孙德超，徐文才.医疗卫生服务不均等的现实考察及均等化途径［J］.经济问题［J］.2012(10):42 －45.