儿童漏斗胸Nuss术后镇痛的研究进展

周 晨，金海燕，李建华，胡智勇 综述

(浙江大学医学院附属儿童医院1.麻醉科、2.心胸外科，浙江 杭州 310003)

漏斗胸系指胸骨中下段与其相连两侧肋骨异常向后弯曲、凹陷，呈漏斗样的胸廓畸形，是儿童中最常见的先天性胸壁畸形，人群发生率大约 1/1000，男女比例约为 4∶1［1-4］。对患漏斗胸的年长儿来说，不仅心理上存在不适感，其心肺功能也会受到影响，尤其在剧烈运动的时候［5-6］。1998年美国医师 Nuss报道了胸腔镜监视下的微创手术［7］。此术式虽然避免了过去Ravitch手术需切除肋软骨、胸骨截骨等带来的巨大创伤［8］，但Nuss术通过胸腔两侧的肋间隙置入矫形钢板，其造成的疼痛程度却不亚于开胸术［9-10］。强烈的疼痛刺激，常导致术后患儿失眠，或因惧怕疼痛而不敢咳嗽排痰发展成为肺炎，甚至有因术后疼痛而长期采取保护性体位导致脊柱侧弯，需行二次手术矫治的情况发生［11-12］。此外，儿童时期的疼痛经历可能会影响到今后对疼痛刺激的敏感性［13］。因此，有效解决术后疼痛对于患儿术后各系统功能的恢复就显得极其重要。现就儿童漏斗胸Nuss术后疼痛的影响因素、镇痛方式、药物不良反应的研究进展予以分析。

1 Nuss术后疼痛的影响因素

Nuss术虽然是微创手术，但因强制性在胸腔置入矫形钢板，患儿术后常常感觉疼痛剧烈，而影响该手术的术后疼痛的因素却为多方面的。Grosen等［14］研究发现，术后阿片类药物的用量与漏斗胸的严重程度有关。术前漏斗胸深度每增加1 cm，术后吗啡的用量就将增加6%。同时，该研究还发现，年龄及体重也是影响Nuss术后疼痛的重要因素:12～18岁患儿术后吗啡的用量较7 ～11岁的患儿增加了75%;体重每增加1 kg，术后吗啡的用量则将增加0.9% 。Weber和 Nagasao［15-16］的研究也证实了手术对胸壁的刺激程度与患者的年龄有关。值得注意的是，Nuss术后疼痛的部位也与年龄有关。Nagasao等［17］对12例14岁以下的儿童患者和13例18岁以上的成人患者研究发现，儿童组的术后疼痛部位集中在胸部，而成人组的术后疼痛部位主要发生在背部，表示漏斗胸严重程度的Haller指数［18］在两组间却无统计学差异。这可能与儿童和成人胸廓的弹性度不同有关。从生物力学角度来讲，儿童的肋软骨较柔软，骨化程度小，因此胸骨容易被抬高，而背部肋骨骨化程度高，前胸壁形态改变产生的应力对背部影响不大。对成人来说，肋软骨较儿童的坚硬，矫形时需要将钢板升高到一定高度来提升胸骨，而矫形钢板产生相反的作用力传递到后背部，引起此处的剧烈疼痛。此外，成人术后疼痛的严重程度高于儿童［17］，说明通过Nuss术对胸壁进行矫形，成人较儿童困难得多。这也从另一方面说明了为什么成人术后并发症的发生率要高于儿童［19-20］。

2 Nuss术后镇痛方式

2.1 硬膜外镇痛 经胸段硬膜外穿刺置管镇痛被认为是Nuss术的经典术后镇痛方式［21］，常选择 T4 ～T9 脊椎间隙作为穿刺点［14，21-25］，置管深度约为 2 ～ 4 cm［22，24-25］，镇痛药物则通常选用局麻药复合阿片类药物。

Yapici等［21］报道，Nuss术后的 3例患者，经T8～T9硬膜外导管3 ml/h持续输注0.25%左旋布比卡因后，其中2例患者仍感觉剧烈疼痛，直至又经硬膜外给予吗啡2 mg后才缓解。除了局麻药复合阿片类药物外，Cucchiaro等［26］还研究了经硬膜外持续给予局麻药复合可乐定对Nuss术后患儿的镇痛效果。该研究将患儿分为布比卡因+芬太尼组、布比卡因+可乐定组及布比卡因+芬太尼+可乐定组，发现3组术后镇痛效果相似，但布比卡因+可乐定组的不良反应发生最少，证明经硬膜外持续给予布比卡因+可乐定可以替代布比卡因+芬太尼，从而减少后者所产生的不良反应。

Walaszczyk等［22］比较了经硬膜外持续给予罗哌卡因+芬太尼和经皮下给予吗啡对Nuss术后镇痛的效果，发现前者不需要经静脉给予额外的吗啡，而后者不仅需要增加吗啡用量，且该组患儿的心率和血压均较前者升高，证明经硬膜外持续给予局麻药复合阿片类药物的镇痛效果要优于单纯经皮下给予阿片类药物。

2.2 静脉镇痛 经静脉给予镇痛药物通常分为患者自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)和持续输注(continuous infusion，CI)两种方式。Rugyte等［27］将33例 Nuss术后患儿分为PCA组(21例)和CI组(12例)，均经静脉给予一定剂量的吗啡及非甾体类消炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)镇痛，发现术后第1天和第2天两组患儿消耗吗啡的剂量及术后42 h内疼痛评分均无统计学差异，阿片类药物对两组患儿的呼吸影响事件少见且无统计学差异。国内秦培顺等［28］对漏斗胸矫正术术后的患儿用不同持续输注速度的芬太尼静脉自控镇痛泵行 PCA，认为0.3 μg/(kg·h－1)芬太尼持续泵注是小儿漏斗胸矫正术术后一种安全有效的镇痛方法。

2.3 经硬膜外持续镇痛和经静脉PCA两种镇痛方式的比较 Butkovic等［24］比较了经硬膜外持续给予布比卡因+芬太尼和经静脉给予芬太尼PCA对Nuss术后镇痛的效果，发现硬膜外组和PCA组的患儿术后疼痛评分、镇静深度、血压、心率及呼吸频率都无统计学差异，因此认为经静脉PCA能达到和经硬膜外持续给药一样的效果，鉴于硬膜外穿刺的并发症及风险，推荐静脉PCA用于儿童Nuss术后镇痛。Soliman等［23］也做了类似的研究，发现麻醉后在恢复室期间，硬膜外组患儿的疼痛评分要高于静脉PCA组，而在这个时间点之后，硬膜外组的疼痛评分要低于静脉PCA组。Soliman等认为，经硬膜外持续镇痛要优于静脉PCA，因为当患儿从上述镇痛方式转为口服止痛药时，硬膜外组的患儿此时疼痛较静脉PCA组轻微。然而，St Peter等［29］的研究却得到了完全相反的结果。该研究发现，在术后当天，静脉PCA组患儿的疼痛评分要高于硬膜外组，术后第2天两组患儿疼痛评分基本相同，而术后第4～5天静脉PCA组的疼痛评分要低于硬膜外组。此外，硬膜外组患儿因各种原因呼叫麻醉医师的频率也高于静脉PCA组。鉴于经硬膜外持续镇痛的花费高、操作时间长及有创性，St Peter等认为静脉PCA的优势更明显些。

2.4 多模式镇痛 即通过联合应用多种镇痛方式和各种不同作用机制的镇痛药物来满足术后镇痛的需要，减少运用单一镇痛方式和药物引起的不良反应［30］。在临床实践中，术后早期，患儿常在经硬膜外或静脉镇痛的基础上同时经静脉或口服给予止痛药，而数天后疼痛刺激逐渐减弱，当患儿能耐受时，则改为完全口服止痛药。这类止痛药主要为NSAIDs类，包括对乙酰氨基酚、布洛芬、酮洛芬、酮咯酸、双氯芬酸等［14，23，27］。

3 术后镇痛相关并发症及药物不良反应

3.1 术后镇痛并发症 有理论认为，Nuss术后行硬膜外镇痛，患儿因创伤部位疼痛减轻，可深呼吸，避免了静脉应用阿片类药物引起呼吸抑制的风险，但硬膜外镇痛的并发症发生率却高达 16% ～ 35%［22，31］，包括单侧阻滞、镇痛平面不满意、留置导管脱出等，常需要调整留置导管位置及药物输注速率［14］。值得注意的是，有报道称于T4～T5留置的硬膜外导管，如输注速率过快会有增加 Horner综合征发生的风险［22］。经胸段硬膜外镇痛造成永久性神经损伤在成人的发生率约为 0.07%［32］，而在儿童中却较少见。

3.2 药物不良反应

3.2.1 呼吸抑制 持续经硬膜外或静脉输注小剂量阿片类药物对呼吸影响不大。Peter等［29］研究发现110例患儿中，当经硬膜外给予0.1%罗哌卡因0.3 ml/(kg·h－1)+芬太尼0.6 μg/(kg·h－1)+ 可乐定 0.45 μg/(kg·h－1)或经静脉给予氢吗啡酮 5 ～6 μg/(kg·h－1)时，没有1例发生呼吸抑制。阿片类药物即使引起呼吸抑制，通常也是可逆的。Rugyte等［27］研究显示，33例 Nuss术后镇痛患者，共有6例患儿需要氧气支持，5例吸氧后好转，1例送入重症监护室治疗，术后胸片证实患儿有两侧气胸，考虑与手术有关。加强术后持续氧饱和度监测和吸氧对减少术后呼吸抑制的发生十分重要。

3.2.2 恶心呕吐 研究显示，儿童Nuss术经硬膜外或静脉给予阿片类药物可引起恶心呕吐，发生率分别介于7%～29%和15%～47.6%［22-23，25，27，29］之间。Grosen 等［14］报道，通过将硬膜外镇痛的药物改为纯局麻药可解决这一问题。而其他研究则显示［33-34］，在术后镇痛的同时若给予患者适量的NSAIDs类药物，可以减少阿片类药物的用量，进而降低恶心呕吐的发生率。

3.2.3 其他不良反应 药物引起的不良反应还有尿潴留、皮肤瘙痒等。尿潴留多见于硬膜外镇痛，据 Lejus等［35］报道约为17%，可通过留置导尿管解决这一问题。皮肤瘙痒则与阿片类药物关系密切。Cucchiaro等［26］研究显示，硬膜外给予局麻药复合芬太尼组的患儿的皮肤瘙痒发生率要高于局麻药复合可乐定组。而Soliman等［23］认为，经硬膜外给予局麻药复合氢吗啡酮镇痛的患儿皮肤瘙痒发生率要低于给予局麻药复合芬太尼的患儿。

4 展望

疼痛被称作第5大生命体征，有研究表明，新生儿即能感受疼痛，若疼痛治疗不充分，更可能会引起日后痛觉异常［36］。因此，小儿术后镇痛非常重要。然而，由于长期以来对小儿疼痛的认识不足和药物在儿童的应用限制，以及对镇痛药物副作用的过度担心，我国的儿童术后疼痛治疗相对于成人来说严重滞后。目前儿童Nuss术后镇痛的大量研究，多主张实施多模式联合镇痛治疗。而如何将影响Nuss术后疼痛因素与患儿的个体差异相结合，运用多模式联合镇痛治疗，制定个性化术后镇痛方案，达到最佳镇痛效果仍需进一步研究。

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