80例高龄患者腹腔镜胆囊切除术麻醉体会

赵琛 蔡琴 郭杰

80例高龄患者腹腔镜胆囊切除术麻醉体会

赵琛 蔡琴 郭杰

目的探讨瑞芬太尼、顺式阿曲库铵、丙泊酚在高龄患者腹腔镜胆囊切除术(LC)中的应用。方法80例择期腹腔镜胆囊切除术ASAⅠ～Ⅲ级高龄患者，随机分成对照组(芬太尼组)和观察组(瑞芬太尼组)，每组40例。记录两组患者麻醉诱导前即刻(T0)、诱导后即刻(T1)、气腹后10 min(T2)、拔管前即刻(T3)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)，术毕自主呼吸恢复时间(Ta)，术毕恶心呕吐发生率，术毕疼痛VAS评分。结果与T0比较，两组患者T1时的SBP、DBP、HR明显下降(P<0.05)，T2、T3时的SBP、DBP、HR明显增高；与对照组比较，观察组T2、T3时SBP、DBP、HR明显降低(P<0.05)。观察组术毕自主呼吸恢复时间短于对照组(P<0.05)，术毕恶心呕吐发生率低于对照组(P<0.05),术毕疼痛VAS评分观察组高于对照组(P<0.05)结论瑞芬太尼静脉全麻组用于高龄患者腹腔镜胆囊切除术具有血流动力学稳定、自主呼吸恢复快、术毕恶心呕吐发生率低等特点，优于经典的芬太尼静脉全麻组。

高龄患者；腹腔镜胆囊切除术；瑞芬太尼；顺式阿曲库铵

随着微创技术的发展与完善，LC已广泛应用于临床，它较传统开腹手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。但LC对麻醉效果也有一定要求，且往往因二氧化碳气腹而引起机体应激反应[1]。本文通过两组药物组合对高龄患者血流动力学、术毕苏醒情况，不良反应发生率的观察，探讨更适于高龄患者行LC的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1一般资料 以本院自2010年1月至2012年1月80例ASAⅠ～Ⅲ级择期行腹腔镜胆囊切除术的高龄患者为研究对象。所有患者均无严重的心、肺、肝、肾及内分泌疾病。所有患者随机分成两组，每组40例。患者手术时间50～85 min。

1.2麻醉方法 患者术前禁食，禁饮12 h，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥那0.1 g。对照组麻醉诱导：静脉缓注咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。气管插管后接微量泵输注丙泊酚4 mg/(kg·h)。手术切皮时注射芬太尼2 μg/kg，维库溴铵0.05 mg/kg，术中可追加芬太尼2 μg/kg，维库溴铵0.05 mg/kg，预计手术结束前30 min停药，丙泊酚在手术结束前10 min停药。

观察组麻醉诱导：静脉缓注咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管后接微量泵输注丙泊酚4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)。手术切皮时输注顺式阿曲库铵0.03 mg/kg。术中可追加顺式阿曲库铵0.03 mg/kg。预计手术结束前30 min停药，丙泊酚在手术结束前10 min停药，瑞芬太尼维持至手术结束。

术中记录两组患者T0、T1、T2、T3的SBP、DBP、HR，Ta及术毕恶心呕吐发生率，术毕疼痛VAS评分，(0分为无痛，10分为剧烈疼痛)。

2 结果

表1 两组患者性别比、年龄、体重、手术时间的比较

注：与对照组比较，P>0.05

表2 不同时间点SBP、DBP、HR的比较

注:与T0比较，两组患者T1时SBP、DBP、HR明显下降(P<0.05)，T2、T3时SBP、DBP、HR明显升高。与对照组比较，观察组T2、T3时SBP、DBP、HR明显降低(P<0.05)

表3 两组患者术毕自主呼吸恢复时间、恶心呕吐发生率、术毕VAS评分的比较

注:与对照组比较，观察组Ta明显缩短(P<0.05)、恶心呕吐发生率少(P<0.05), 术毕VAS评分高(P>0.05)

3 讨论

70岁以上高龄患者，机体重要器官功能下降，而且对麻醉药物反应也有所不同，麻醉耐受力较差。腹腔镜胆囊切除术为有创手术，患者手术期间会产生一系列应激反应，可促使交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌，从而引起患者心跳加快、血压升高等一系列应激反应。此外，由于腹腔镜手术期间需使用CO2气腹，而腹压增高会加重应激反应[2]。在应激反应中较为敏感的两项指标是心率和血压[3]。麻醉医生应尽可能通过各种途径抑制手术和麻醉刺激所造成的应激反应，降低麻醉风险。本研究使用的镇静药物是丙泊酚和咪达唑仑。丙泊酚是一种短作用时间静脉麻醉药，它几乎全部符合静脉麻醉药的“黄金标准”：起效迅速、血浆清除率高，血药浓度降低快，且极其适合连续输注给药，可广泛应用于诱导、维持和全凭静脉复合麻醉[3]。丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉时两者可发挥协同互补作用，能有效降低手术引发的应激反应，同时还可以减少丙泊酚的用量，有利于患者术后快速苏醒。芬太尼是临床上常用的经典阿片类镇痛药，用于高龄患者，因芬太尼的药物动力学与年龄相关，且主要经肝脏代谢，其半衰期在患者体内可长达15.5 h，故高龄患者应用此药可能出现苏醒延迟现象。新型镇痛药物瑞芬太尼，是一种纯粹的μ受体激动药，对μ受体具有很强的结合力。瑞芬太尼的药代动力学特点与其他阿片类药物有明显不同，肝肾功能衰竭并不影响其消除过程，长时间输注也无明显蓄积，且术后苏醒迅速[4]，没有呼吸抑制或者苏醒延迟的顾虑，这些特点很适合高龄患者。本研究使用的肌松弛药物是维库溴铵和顺式阿曲库铵。维库溴铵属于单季铵甾类肌松药，它主要在肝内代谢，大约有20%～30%从肾脏排出，因此肾功能衰竭患者，反复应用维库溴铵可能引起药物蓄积。而据文献报道，作为维库溴铵的代谢产物，三羟基维库溴铵亦具有较强的肌松作用，长时间输注易导致蓄积[5]，因此对于高龄患者易导致呼吸恢复延迟。顺式阿曲库铵是一种新型中时效非去极化肌松药，是阿曲库铵家族中的一种，其肌松强度约为阿曲库铵的3～4倍。顺式阿曲库铵主要经Hofmann途径降解代谢，因此对肝肾的依赖性很小，其肌松效应甚至不受肾功能衰竭的影响，且不引起组胺释放和相应的血流动力学变化，可用于肝肾功能衰竭的患者。

综上所述，瑞芬太尼、顺式阿曲库铵、丙泊酚用于高龄患者腹腔镜胆囊切除术麻醉，可有效降低术中应激反应，保持患者血流动力学稳定，且具有自主呼吸恢复快等优点，值得在临床麻醉工作中进一步推广应用。

[1] 张军.两种麻醉方法对老年患者腹腔镜下胆囊切除术应激反应的影响.中国社区医师医学专业,2010,22(12):66-67.

[2] 王振华.腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响.临床麻醉学杂志,2006,22(12):922-923.

[3] 吴世健,关鑫,兰轲,等.不同麻醉方式在老年患者腹腔镜胆囊切除术中的效果比较.中国老年学杂志,2009,14(20):527-528.

[4] 赵银荃,薛荣亮,马宏钟,等.镇静剂量下咪唑安定和地西泮对硬膜外麻醉手术患者血糖和皮质醇的对比观察.临床麻醉学杂志,2002,18(7):379-380.

[5] 邓小明,曾因明.2009麻醉学新进展.北京:人民卫生出版社,2009:977-979.

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