Narcotrend在老年患者全麻苏醒期意识恢复监测中的预判

廖容珍 曹自华 麻志敏 文日新 谭丽蓉 陈小云

Narcotrend在老年患者全麻苏醒期意识恢复监测中的预判

廖容珍 曹自华 麻志敏 文日新 谭丽蓉 陈小云

目的评价Narcotrend(NT)在老年患者全麻苏醒期意识恢复的预判效能。方法选择36例ASAⅡ～Ⅲ级在全麻下手术的老年患者，术中以瑞芬太尼和七氟醚维持麻醉。术毕入麻醉恢复室，采用NT监测麻醉深度，在对刺激无反应、呼之睁眼、定向力恢复时记录NT分级(NTS)和 NT 指数(NTI) 、MAP和 HR；计算比较这些参数对应意识变化的预测概率(Pk)；记录对应OAA/S 评分值的NTS、NTI、MAP 和HR。结果NTS、NTI与患者苏醒期意识水平的变化显著相关(P< 0.05)；NTS、 NTI 预测患者睁眼时Pk值均显著高于 0.5(P< 0.05), 也高于MAP 和 HR 对应的Pk数值(P< 0.05)； OAA/S评分为3分、4分和5分的预测概率(Pk)数值明显高于0.5(P<0.05)。结论NT 麻醉深度监测指标能够有效预判老年患者全麻苏醒期意识水平的变化。

Narcotrend；全麻苏醒期；老年患者；镇静/警觉评分；预判

麻醉意识深度监测技术的发展为精确实施麻醉提供了有效的技术手段， Narcotrend(NT) 是一种新型麻醉意识深度监测仪，国内外研究发现其能够反映术中吸入或静脉全麻的麻醉深度变化[1-3]。作者也观察发现其能够预判小儿全麻苏醒期意识的变化[4]。 但 Narcotrend(NT) 用于监测老年患者全麻苏醒期意识水平变化的研究较少。本文旨在观察Narcotrend用于监测老年患者全麻苏醒期意识水平的变化，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年2月至2012年12月期间36例老年患者：男22例,女14例。年龄最小65岁，最大82岁，体质量(56±14) kg,ASAⅠ级8例，Ⅱ级25例，Ⅲ级3例。择期全麻手术患者：腹部手术20例，盆腔手术4例，四肢及脊柱手术(创伤性)12例，术前无严重肝肾功能障碍、精神疾病及听力障碍。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者术前半小时肌肉注射鲁米那0.1 g、阿托品0.5mg。进入手术室前已开放上肢静脉，气管插管后颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，以多功能监测仪(IntelliVueMP20)监测心电图(electrocardiogram, ECG),脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。静脉麻醉诱导：芬太尼4μg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚(静安)2 mg/kg(分次)、阿曲库胺0.5 mg/kg术中持续吸入2% ～4%七氟醚、血浆靶控输注瑞芬太尼和间断注射阿曲库胺维持麻醉。呼气末二氧化碳分压维持在35～40 mm Hg，手术结束前15 min停止七氟醚吸入。

1.2.2监测方法 手术结束后患者进入麻醉恢复室(postanesthesia careunit, PACU)，继续监测ECG、SpO2和MAP。分别用酒精、专用清洁膏清洁前额皮肤按要求放置3个Narcotrend(NT)专用电极，确保皮肤电阻低于6 kΩ，各电极电阻差值小于5 kΩ，连接NT麻醉深度监测仪，以数据出现稳定5 min后NT数值作为入室基础值。

1.2.3拔管条件 自主呼吸频率小于20次/min、潮气量大于6 ml/kg、SpO2大于95%，吞咽反射恢复、气管内吸痰无明显呛咳。若吸痰有明显呛咳，拔管前静注丙泊酚(静安)10～20 kg，2～3 min后，拔出气管导管，必要时面罩吸氧。

1.2.4送回病房或重症监护室标准 OAA/S (observers assessment of alertness/sedation)评分达4～5分，NTS： A-B0。

1.3观察指标 在患者对刺激无反应、呼之睁眼、定向力恢复(能正确回答简单提问如姓名、年龄、生日等)各时点记录 NT 分级(NTS) 、NT 指数(NTI) 、平均动脉压(MAP) 、心率(HR)；记录患者苏醒时间及意识恢复时间(停药至睁眼之间的时间定义为苏醒时间；睁眼至恢复定向力之间的时间定义为意识恢复时间。镇静/警觉(OAA/S)评分：5分：对正常语调的呼名反应迅速；4分：对正常语调的呼名反应冷淡；3分：对大声或反复呼名有反应；2分：对轻度的推摇肩膀和头部有反应；1分：对轻度的推摇无反应。每1～2分钟评价1次，直至患者OAA/S评分达到5分。分别记录对应OAA/S评分值的NTI、NTS、MAP和HR。

1.5数据采集 患者进入麻醉复苏室后继续监测 ECG、SpO2、NIBP 用酒精及专用清洁剂清洁前额皮肤，放置3个NT专用电极(Blue sensor，Medicotest Olstykke，丹麦)，连接 NT 麻醉深度监测仪，确保皮肤电阻低于6kΩ，以数据出现5 min 后NT 值为基准值，若术后10 min 内患者出现烦躁或自主睁眼则退出本实验。

2 结果

2.1NTS、NTI、MAP、HR 对于患者睁眼、清醒、定向力恢复的预测判断， NTS、NTI 的Pk值均明显高于0.5，也显著高于 MAP、HR 相应的Pk值，如表1。

表1 苏醒期意识恢复不同阶段的NTI、NTS、HR和

注：与刺激无反应期比较，*P<0.05；与呼之睁眼比较，**P<0.05

2.2苏醒时间(10±3)min, 意识恢复时间(6±2)min。

2.3NTI、HR和MAP对于OAA/S各个阶段的意识判断,发现NTI的Pk值远高于0.5。HR和MAP的Pk值接近0.5,如表2。

表2 NTI、NTS、HR、MAP预测苏醒期意识水平变化的Pk值

注：与Pk值= 0.5 比较：*P<0.05，**P< 0.05

2.4苏醒期 NT分级(NTS)由D1～A逐渐过度，患者逐渐清醒。NTI值逐渐增加，与OAA/S评1分所对应的NTI值相比：*P<0.05；与OAA/S评分2分所对应的NTI值相比：**P<0.05； OAA/S评分与MAP、HR与苏醒期意识恢复不同阶段的MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05) 如表3。

表3 苏醒期不同 OAA/S评分时的NTI、MAP、HR变化

注：*P<0.05；**P<0.05

2.5Pk值 NTI预测老年患者OAA/S评分为3分、4分和5分的Pk数值高于0.5(P<0.05)；HR及MAP预测老年患者OAA/S评分3分、4分和5分的Pk数值接近0.5。如表4。

表4 NTI、HR、MAP、Pk值

3 讨论

Narcotrend (NT)是一种新的用于监测麻醉深度的脑电图方法，其利用Kugler多参数统计和微机处理,将原始的脑电图时间点分为从A(清醒)到F(爆发抑制)6个阶段(Narcotrend stages,NTS)和14个级别(Narcotrend index, NTI)的量化指标。老年人生理功能衰退，交感神经兴奋性降低， 对儿茶酚胺的敏感性也减弱，心血管系统应激反应迟钝，中枢神经系统功能生理衰退，导致术后苏醒期意识变化较大。本研究设计了老年患者全麻苏醒期采用Narcotrend (NT)麻醉深度/意识监护仪，并结合镇静/警觉(OAA/S)评分，对老年患者意识恢复进行预测,结果发现NTI与全麻苏醒期老年患者意识恢复呈正相关,说明了NTI能够反映苏醒期老年患者的意识恢复水平,同时发现MAP和HR预判全麻苏醒期老年患者意识恢复程度不准确,这与国内学者研究相似[6，11]。Pk为预测概率，由 Smith 首次介绍用于不同麻醉深度指标预测能力的比较[7]，其取值范围为0～1，是一种非参数统计方法，不受数据分布类型和样本大小的影响。用来比较不同单位指标的预测概率。Pk值为 1时说明该监测指标能100%预测麻醉深度变化；Pk值为 0.5 说明其预测正确率为50%，仅是一种随机猜测而没有预测作用。Pk值越大说明预测的准确性越高。本研究分别观察 NTS、NTI、MAP、HR 对于患者睁眼、清醒、定向力恢复的预测判断，发现 NTS、NTI 的Pk值均明显高于0.5，也显著高于 MAP、HR 相应的Pk值，说明 NTS、NTI 能有效地反映患者苏醒期意识恢复的变化，这与国内外的一些研究结论相符[8，9]本研究NTI、HR和MAP对于OAA/S各个阶段的意识判断,发现NTI的Pk值远高于0.5。HR和MAP的Pk值接近0.5,说明NTI能有效地反映老年患者苏醒期意识的恢复。本研究采用了“深麻醉拔管”(deepextubation)理念[10]。本组21例NTS 为 B0-C0 级，自主呼吸频率小于 20 次 /min，潮气量大于 6 ml/kg，脱氧SpO295%，吞咽反射恢复吸痰无呛咳，顺利拔出气管导管。有5例患者吸痰时呛咳明显，静注丙泊酚15 mg,2 min后顺利拔出气管导管。本组20例均存在不同程度心血管系统疾病，深麻醉下拔管避免了血流动力学波动，无心脑血管等意外发生。

目前对全麻苏醒期老年患者Narcotrend恢复至何种水平并没有定论, 本组有20例拔管前NTS分级达B0-A，NTI值达90以上，但拔出导管后NTS分级达B2-D0，NTI值最低达60。应引起临床重视需继续监测至出恢复室标准，避免术后发生缺氧、 呼吸道梗阻及误吸等不良事件。

本研究提示老年患者Narcotrend值在B1-A范围、苏醒期OAA/S评分在4～5分较为安全，与赖仁纯[11]等研究一致。但老年人常合并心肺疾病，全麻苏醒期个体差异较大，术后存在苏醒延迟、认知功能障碍等，Narcotrend麻醉意识深度监测虽然能够有效预判老年患者全麻苏醒期意识恢复状态，更应该结合临床表现等综合判断，以确保围术期患者的安全。

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520843 广东省东莞市长安医院麻醉科