我院2011～2012年门诊处方点评及用药合理性的回顾性分析

北京市中西医结合医院（100039）徐佳 潘磊

1 资料与方法

我院门诊2011年～2012年度，每月随机抽取1天处方100张，共计2400张，根据调查目的，填写处方点评工作表及处方检查表，对处方各项进行统计分析。

2 结果

2.1 处方基本指标比较 结果显示，平均用药品种数2.0左右符合WHO制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准（平均用药数1.6～2.8）[1]，抗菌药使用率20%左右，符合WHO的平均抗菌药使用率（20.0～26.8%）的标准[1]，注射剂的使用率12%左右，低于WHO平均处方注射剂使用率（13.4～24.1%）的标准[1]；国家基本药物使用百分率38.9%，低于WHO制定的发展中国家基本药物使用率（86～88%）[2]，2012年平均处方金额较2011年增加35.11元，见附表1。

2.2 不合理处方调查 在2011年度不规范处方中处方缺项处方为92张（82%）；遴选药品不适宜处方4张（3.6%）；未使用药品规范名称处方3张（2.6%）；重复给药，适应症不适宜处方各2张（各1.8%）；药师未审核，新生儿未写明月龄，有配伍禁忌，未选用国家基本药物，用法用量不适宜，无适应症处方各1张（分别占0.89%）。2012年度不规范处方中处方缺项为14张（33.3%）；适应症不适宜处方12张（占16%）；遴选药品不适宜处方17张（22.7%）；无不正当理由不首选应用国家基本药物8张（10.7%）。与2011年相比不合理处方量下降了33.0%，尤其是不规范处方下降了76.7%。2012年不适宜处方比2011年高5.25倍。统计结果见附表2。

附表1 处方基本指标比较结果

3 讨论

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2012年8月《抗菌药物临床应用管理办法》的实行，加强了抗菌药物的分级管理，明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制；加大了对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制；对医务人员用药行为进一步规范，抗菌药物合理应用水平不断提高。医药费用不合理增长得到了一定控制，2012年抗菌药的临床使用率比2011年降低7.38%。

3.1 不规范处方 处方缺项和未使用药品规范名称：2011年不合理处方中，处方缺项98张（82%），在2011年底我院实行电子处方后，2012年处方缺项14张（33.3%）。电子处方的实行，明显降低了处方缺项的比例；未使用药品规范名称的处方率降为0，规范了处方的书写模式。对于儿科未写明月龄，医师签章不规范和药师未审核，处方点评小组已对门诊医师及药师反复强调，希望有所改善。

3.2 不适宜处方 经过两年学习，我院处方点评小组水平逐步提高，2012年度不适宜处方比2011年明显上升，对临床医师的指导意见也更有针对性。

附表2 2011年与2012年不合理处方比较

3.2.1 无正当理由不首选国家基本药物 我院基本药物使用率低于WHO制定的发展中国家基本药物使用率，通过处方点评和对临床医师的反馈，2012年比2011年国家基本药物使用百分率上升了11.7%。2013年国家基本药物目录进一步完善，并将我院使用国家基本药物目录表总结并发放给临床医师，相信国家基本药物使用百分率会逐步上升。

3.2.2 联合应用不当 蒙脱石散与双歧三联活菌胶囊合用。蒙脱石散存在吸附性，会影响双歧三联活菌胶囊的吸收，二者如需合用，至少要相隔2h。蒙脱石应在两餐之间服用，双歧杆菌活菌胶囊在餐后服用。辛伐他汀与克拉霉素合用。克拉霉素属大环内酯类抗菌药物，但该药物与同时应用CYP3A4代谢的他汀类药物，可引起横纹肌溶解。研究证明，克拉霉素与CYP的结合能力大于其他大环内酯类药物，如阿奇霉素，所以克拉霉素更容易与他汀类降血脂药物发生相互作用，导致他汀类药物血药浓度升高，从而加重横纹肌溶解，故他汀类降血脂药物不宜与克拉霉素合用。

氯吡格雷与奥美拉唑合用。FDA称，在体内的奥美拉唑可通过抑制CYP2C19酶而降低氯吡格雷活性代谢物水平，从而导致氯吡格雷的活性降低47%，但若两药分开使用，则可减弱其相互作用。因此，如需合用减少胃酸的其他药物，则应选择大多数H2受体阻滞剂（西咪替丁除外，其为CYP2C19抑制剂）或抗酸剂[3]。

奥美拉唑与硝苯地平控释片合用。奥美拉唑可破坏缓控释系统，导致硝苯地平溶出加快，药理作用增强并失去长效缓释作用。

3.2.3 用法用量不适宜 青霉素类、某些头孢菌素类（头孢呋辛钠等）、非典型β-内酞胺类及克林霉素等抗菌药，是时间依赖性抗菌药。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，且此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），因此其抗菌原则是将给药时间间隔缩短，而不是将每次给药剂量增大。

3.2.4 使用溶媒不当 点评中发现注射剂包括抗菌药物和一些中药注射液的溶媒选择不够准确。编辑《中药处方手册》，西药《处方集》，力求为医生在临床合理选择注射剂溶媒时提供帮助，以促进合理用药。

综上所述，处方点评工作开始以来，我院处方书写质量有了极大提高。电子处方系统的使用，使减少的不规范处方的出现率明显减少。同时处方点评工作也提高了医院合理用药水平，激励了药师更加努力学习专业知识，提高业务水平，充分发挥药师的价值。