借JCI评审推动药事管理工作体会

天津市宁河县医院（301500）李季梅

我院于2012年1月26日顺利通过《美国医疗机构评审国际联合委员医院评审标准》（Joint Commissional International Accreditation Standards for Hospital，以下简称《JCI医院评审标准》）评审。药品管理和使用（Medication Management and Use，MMU）是JCI评审的重点内容之一。药物治疗是医疗机构诊疗活动的重要组成部分，现将药事管理工作体会进行总结。

1 理清思路

随着新一轮医药卫生体制改革的推进，我院为适应时代的发展，改进医院管理工作，于2010年4月引进《JCI医院评审标准》。JCI评审有一系列的评审项目，旨在应对全球医疗领域不断增长的以标准为基础的评价需求[1]。将此标准运用于实际并历经1年零8个月取得JCI认证成功，我院做了大量的改善工作。如何在短期内实现如此大的改善，并形成一套较为完整的管理体系是有一定的技巧和规律在里面的。1.1 通读《JCI医院评审标准》 作为药事管理者，首先通读《JCI医院评审标准》。《JCI医院评审标准》是一套为医院提供完整、科学的技术标准和管理规范的医院评价体系、以提高医疗质量、加强医院安全管理、引导医院健康发展为核心。《JCI医院评审标准》每3年修订一次，现行（第4版）标准较第3版对医疗质量和患者安全提出了更高的要求。《JCI医院评审标准》（第4版）分两部分，第一部分：以患者为中心的标准，包括国际患者安全目标（IPSG）、医疗可及性与连续性（ACC）、患者与家属的权利（PFR）、患者评估（AOP）、患者治疗（COP）、麻醉和外科治疗（ASC）、药品管理和使用（MMU）、患者与家属的教育（PFE）。第二部分：医疗机构管理标准，包括质量改进与患者安全（QPS）、感染的预防与控制（PCI）、治理、领导和管理（GLD）、设施管理与安全（FMS)、人员资格与教育（SQE）、沟通与信息的管理（MCI）。

对《JCI医院评审标准》有了整体了解之后，我院按照药品管理和使用（MMU）章节中的7个方面，对药事管理按药品的进入至使用后监测的顺序进行改善。

1.2 确立改善目标 我院按照《JCI医院评审标准》（第4版）的规范及评审方法，将MMU部分逐项初步自评，按得分找出需增加管理和改善管理的点位。结合实际情况，将问题点分成三类：①稍作改变，即可科内解决；②需与其他科室或人员协商合作后解决；③就目前现状暂不能解决。其中①是我院立即行动起来的切入点，②需要有效的沟通才能解决，③可能需要外界的力量、需要时间、需要大的改变后才能解决。因此需要预设解决期限，合理指派负责人，形成任务列表，限期完成。工作过程中还会因此工作而给其他部门增加的新问题，我院也会将其列入“任务列表”，预设完成期限，按期完成。

2 环节分明

我院按既定的任务列表，逐次进行解决。同类问题中，按药品的进入至售出使用并监测的管理顺序，分工合作完成。先分工、后行动、定期汇报工作进度、定期工作总结，然后有计划的进入下一阶段工作。

3 重点击破

在MMU章节的组织和管理、选择和采购、贮存、用药医嘱和抄录、制剂和调剂、给药及监测7个方面，我院抓重点，将目前缺少管理或管理不完善的地方，依据国家的法律、法规，结合JCI标准进行完善。

3.1 组织和管理 经改善后，在院级规章“药剂科管理规程”中增加“药剂科架构及岗位设置”，使组织分工更加清晰，见附图。

3.2 药品的选择与采购 增加了“新药引进制度”，使新增药品进入经营环节的模式规范化，避免了商业行为、个人因素对药品流通的干扰。增加“突发事件药事管理应急预案”提高对突发、重大、群体等影响公众健康事件的应对处理能力，保证药学服务质量。

3.3 药品贮存 增加了“药品标签使用管理制度”、“相似药品管理规定”、“冰箱药品管理制度”、“病区药品管理制度”、“药物样品、赠品管理制度”、“药品召回制度”等，使合格的药品能在合适的温湿度环境下存储；存储的药品能得到规范的防尘、防虫、防鼠、防霉变、防潮湿等养护；药品无论存储在药房和病区都要做到防失窃的监管；药品的标识管理，做到只要有药品的存放必须有标识，标识格式统一，包括药品通用名称、规格、剂型剂量。还设有相似药品的区分标识、高警讯药品的专用警示标识等，防止摆放、调剂、使用等过程错误；不合格的药品要召回、下架、管控。增加“抢救车内药品管理制度”，做到用后1h内补齐、补齐后加一次性锁、每日检查锁的完整性、每月定期检查药品效期。

附图 药剂科架构及岗位设置

3.4 用药医嘱和抄录 修订了“处方管理制度”，我院除麻精药品外，一律使用电子处方，且医师、药师能通过电脑密码维护完成电子签名，进而降低人为错误。

3.5 制剂和调剂 修订了“煎药室工作制度”，增加了对水质、包封袋的质控管理，提高煎制药品的质量保证。增加了“静脉用药调配操作规范”，实现了全静脉营养液、细胞毒性药物的集中调配，保证了配置药品的质量、规范了工作人员的安全防护。

3.6 给药 增加了“患者自备药品使用规定”，做到住院患者的所有用药完全在医务人员的掌控之中。增加了“高警讯药物管理制度”，从确定高警讯药品目录、专区存放、定位区隔、特殊的警示标识、限制病区备药、电脑开立处方界面的警示提醒、加装警示袋后发放、配置及给药时双签字和每月定期管理性查核等方面，明确规定，全方位确保用药安全，这也是国际患者安全目标（IPSG）3的要求。增加“致跌药品使用管理规定”，是指使用后易发生跌倒的药品。确定致跌倒药品目录，包括利尿剂、软便剂、镇静剂、降血压、降血糖、抗癫痫、精神科用药等6大类26个品种药物，规范其管理和使用，对患者因药物所致的跌倒积极防范，避免意外发生和由此引发的医疗纠纷。这也是国际患者安全目标（IPSG）6的要求。

3.7 用药监测 增加了“药物宣教制度”，帮助医师、患者合理的选择药物、正确的使用药物，制定此规范。修订“用药错误和药品临界错误管理制度”，界定了“用药错误”与“药品临界错误”的概念，加强了通报管理，使“错误”信息得到广泛收集，为后续的改善工作指明方向。“药品临界错误”的管理，使“用药错误”防患于未然，早发现、早处理、及时改进，避免用药错误的发生，这是药学服务范围的拓展，体现了药学服务质量的提升。修订“药品不良反应报告和监测管理制度”，改进通报流程、增加奖励机制，使新施行的《药品不良反应报告和监测管理办法》（2011年7月1日起）得以很好的贯彻执行，药品不良反应报告的数量由改善前2例/年增至改善后80余例/年，且药品不良反应报告的质量和数量在持续提升。增加“抗菌药物临床应用管理小组工作规程”、“抗菌药物使用管理规程”对全院抗菌药物的使用和监测管理做了明确职责、规范使用、奖惩并举的措施，使抗菌药物临床应用6项监测指标全部达到卫生部设定标准。

4 上下联动

制度的建设是执行管理的基础，制度的合理是得以有效执行的关键。制度必须具备可操作性，因此制度的建立在符合国家法律、法规的同时还必须兼顾实际，制度落实与否需有监督机制。我院在JCI评审准备阶段制定了诸多制度，每一制度的建立都需多部门、多成员、多层次的认真讨论确定，然后对适用人员组织培训，员工按制度要求开展工作，制度落实过程监督部门履行职责，发现不合理适时修正，这样才能真正达到管理的目的。由此看来，管理是一个上下联动的过程，而不仅是某一个人、某一部门的独立行为。

上下联动对工作有相互促进作用。如人事科做好了人员资格与教育（SQE）管理，我院药剂科就不必再为人员资质问题而劳心。院感科做好感染的预防与控制（PCI），抗菌药物的使用率和使用强度会自动降低，就会使抗菌药物的应用管理变得容易。做好信息与沟通的管理（MCI），会使药事管理日益增多的信息需求得到满足，大大节省人力资源并提高工作的准确性。有效的沟通使信息的供给与需求匹配，减少信息人员不必要的劳作，缓解满足信息需求的压力。

5 沟通协作

好多管理目标的实现是需要多部门共同努力的，因此必须有好的沟通和协作。如进行某一药物用法用量的主动宣教，需要信息科提供抓取住院患者首次使用该药的程序，然后临床药师去及时宣教，也可请护士帮忙发放宣教单并做好已宣教记录，使宣教对象不偏、不漏、不重复的接受正确的用药指导，提高药学服务质量。更为重要的一点是使“药物宣教制度”得到很好的落实。

6 总结改善

“改善”过程不能忽略“总结”的作用。我科做有多项质量改善课题，如加强管理提高药品不良反应报告数量和质量、降低门诊药房相似药品临界错误率、降低门诊患者候药时间、门诊药事咨询管理与持续性质量改进等。每一质量改善课题的开展，都是一个发现问题、解决问题、不断总结、不断改善的过程。

7 资金投入

改善药学服务质量，仅投入人力资源是不够的，还必须有资金的投入。如为实现细胞毒性药物的集中配置，首先建立“负压工作室”，配置生物安全柜、冲眼器、化疗药品外溅处理箱等，然后聘请老师进行安全配置、防泼洒处理的培训。为了药品的防虫、防鼠的存储要求，做外包装箱不许入药房的管理，因此添置了百余个塑料周转箱，由药库周转药品至药房。为了药品贮存温度的要求，进行建筑结构改造，在门诊药房、外科住院部药房、内科住院部药房增设“阴凉库”，将要求阴凉处（不超过20℃）、凉暗处（避光并不超过20℃）存放的药品全部存入阴凉库（温控在15～20℃），以改变以前在常温（10～30℃）存放的做法，避免了常温20℃以上时温度不适宜。温度的精细化管理还体现在对存放药品冰箱的管理，全部冰箱加装了温度异常报警装置，提高工作人员对冰箱运转异常处理的及时性，确保药品质量、避免药品损失。同时还印发了多种宣教单，制作“不可磨粉药品列表”贴板，贴于多个治疗工作室。由此可见，任何质量的提高都离不开资金的投入。

8 《三级综合医院评审标准》与《JCI医院评审标准》有机结合

8.1 双标准的比较 JCI评审的目的是为国际社会提供标准化的、客观的评价医疗机构的流程。其目标是鼓励医疗机构应用国际公认的标准、国际患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进[1]。JCI评审一般而言是自愿性质的，其标准可对大小医疗机构进行评审[2]。

三级医院等级评审是参照卫生部统一制订的《三级综合医院评审标准》（2011年版），由卫生行政部门对医院规划级别的功能任务完成情况进行评价，确定医院等级的过程。三级医院等级评审是政府指令性行为，其标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

8.2 双标准的结合 2011年9月21日由卫生部发布并实施的《医院评审暂行办法》第三条规定：各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。第五条规定：各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。各级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。

我院《JCI医院评审标准》引入在先，于JCI认证通过后继续引入《三级综合医院评审标准》。《三级综合医院评审标准》的实践，不仅借鉴了《JCI医院评审标准》的成功实践模式，而且还借用了大量JCI认证的改善成果。因《三级综合医院评审标准》兼顾国情，有地区特点，有其不同于《JCI医院评审标准》的地方。 在《JCI医院评审标准》所不涉及或未重点强调的环节，我院依《JCI医院评审标准》的实践模式强化了管理。如对处方点评制度的落实，《JCI医院评审标准》更注重事先的预防（医嘱审核），《三级综合医院评审标准》也注重事后的补救；对抗菌药物的使用监测，《JCI医院评审标准》只做常规监测要求，《三级综合医院评审标准》，依国情要求重点监测；《三级综合医院评审标准》有优先使用国家基本药物的相关要求，等。我院都做了制度上的补充、管理上的强化。

9 结语

在JCI认证准备阶段，我院合理运用《JCI医院评审标准》经过不懈努力使药事管理工作得到显著提升；理清思路、分出环节、重点击破、上下联动、沟通协作、总结改善是通过JCI评审的关键，是推进药事管理工作的切入点；资金投入是质量改进并维持的基础；JCI认证的通过充分肯定了我院的成果，增强了继续质量改进的信心和决心；回顾所做的工作，笔者还需要好好的总结和提炼，从中掌握管理的技巧；对取得成果的维持是对已建立起来的管理体系的巩固；用持续质量改进的方法和已掌握的管理技巧拓展药事服务范围是对《JCI医院评审标准》的灵活运用，正如张虹等所述“在医院药学部工作管理中大胆引入和实践《JCI标准》，不仅可与国外先进的药事管理和药学服务理念相接轨，而且促使形成一套独特而先进的药学管理模式，更加全面提高药学服务的质量”[3]；《JCI医院评审标准》的成功实践使《三级综合医院评审标准》后继引入变得容易，双标准的共同约束使药事管理体系更加完善；信息化程度的提高是提高工作效率的手段，也是“管理”的得力助手。笔者希望医疗机构高度重视管理，培养高素质的药学管理人才，打造更优化的工作流程，以更高的效率，提供更广泛和优质的药学服务，多角度促进用药安全。即使需要资金的投入，为了提升品质，为了患者的安全，也是值得的。期待不久的将来，服务质量的提升换来可观的收益，也期待政府职能机构，肯定并支持我院的改善，给予基础投入性支援。