生长抑素治疗肝性胸水的价值

许 亮，韩炎炎，刘 敏

苏州大学附属第二医院高新区医院消化科，江苏 苏州 215000

肝性胸水是无胸腔疾病的肝硬化失代偿期患者较少见的并发症之一，其发病率约占肝硬化患者的5%～12%[1]，常与腹水合并存在，但有一部分患者仅表现为单纯胸水，临床症状仅表现为胸闷、气促、呼吸困难等，容易误诊[2]，且治疗效果差，缺乏有效的治疗方法。本研究主要探讨生长抑素对肝性胸水的治疗价值，以进一步指导临床，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集苏州大学附属第二医院2008年1月－2012年6月收治的肝性胸水患者54例，男38例，女16例，年龄29～78岁，平均(61±9.2)岁，形成肝硬化的原因包括乙肝后肝硬化39例，丙肝后肝硬化2例，酒精性肝硬化4例，原发性胆汁性肝硬化1例，不明原因性肝硬化8例。右侧胸水44例(81.5%)，双侧胸水9例(16.7%)，左侧1例(1.9%)。临床表现主要以咳嗽、胸闷、气促或呼吸困难等肺部症状为主。诊断标准:(1)肝硬化腹水伴胸腔积液;(2)胸水量＞500 ml且为漏出液;(3)除肝硬化外无其他产生胸水的原因。

1.2 分组与治疗方法 将54例患者随机分成治疗组和对照组，治疗组29例，对照组25例。对照组根据肝硬化腹水治疗原则给予限制水、钠摄入，保肝、利尿、维持水电解质酸碱平衡、输入血白蛋白对症支持治疗。治疗组除了给予对照组基本治疗外加用奥曲肽(善宁)0.1 mg，每8 h皮下注射1次，疗程2周。

1.3 观察指标及疗效评估 观察患者胸部症状变化情况，常规行胸片检查以了解胸水变化情况。观察患者在治疗过程中肝性脑病、上消化道出血、水电解质紊乱、自发性腹膜炎等并发症发生情况。疗效评估:(1)显效:胸部临床症状完全消失或明显改善，胸水量减少60%以上，未出现并发症或并发症经治疗后明显好转;(2)有效:胸部临床症状较前有所改善，胸水量减少30%以上，未出现并发症或并发症经治疗后较前有所好转;(3)临床症状无明显改善，胸水量较前无明显减少，或出现严重并发症经治疗效果不佳。显效率及有效率之和为总有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学分析，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 本研究54例患者中男 38例(70.4%)，女 16 例(29.6%)，男性发病率明显高于女性。形成肝硬化的原因中乙肝后肝硬化39例(72.2%)为最常见的病因。形成胸水部位中右侧胸水44例(81.5%)，可见肝性胸水以右侧为主。

2.2 疗效比较 54例患者经治疗后治疗组显效9例，有效16例，总有效率达86.2%。对照组显效4例，有效13例，总有效率为68.0%，对照组总有效率明显低于治疗组，两组间差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

2.3 两组并发症比较 治疗过程中治疗组1例出现肝性脑病，2例出现上消化道出血，6例出现水电解质紊乱，1例出现自发性腹膜炎，并发症总发生率为34.5%。对照组2例出现肝性脑病，3例出现上消化道出血，8例出现水电解质紊乱，2例出现自发性腹膜炎，并发症总发生率为60.0%，明显高于治疗组(P＜0.01，见表2)。其中各并发症中水电解质紊乱发生率最高，治疗组和对照组分别达20.7%和32.0%，均明显高于其他各种并发症的发生率(P＜0.01)。

表1 生长抑素治疗肝性胸水疗效比较[例数(%)]Tab1 The effect of somatostatin treating hepatic hydrothorax[n(%)]

表2 两组并发症发生率比较[例数(%)]Tab2 The incidence of complications in two groups[n(%)]

3 讨论

肝性胸水是肝硬化失代偿期的并发症之一，由于肝性胸水临床症状常以肺部症状为主要表现，故容易误诊，尤其是单纯的肝性胸水。目前肝性胸水的形成机制尚不明确，且治疗效果欠佳，容易复发，本研究进一步探讨肝性胸水患者的临床特征及治疗方案。

我国乙肝发病率较高，本研究发现肝性胸水以男性、乙肝后肝硬化多见，这可能与我国乙肝高发病率有关。研究发现胸水以右侧为主，少数可见双侧或单纯左侧胸水。有学者认为，肝性胸水的形成与膈肌缺陷有关[3]，腹腔内的压力逐渐升高后腹水逐渐经过横膈裂孔进入胸腔，故认为膈肌缺陷是肝性胸水形成的主要原因。临床亦可见不伴有腹水的单纯性胸水，这类肝性胸水极易误诊，本研究中有2例，这可能是膈肌裂孔呈单向流动的活瓣，胸水不能返回腹腔所致。

门静脉高压是肝硬化重要的病理生理特征之一，也是腹水形成、侧支循环形成的主要原因[4]。门静脉高压导致门静脉－胃冠状静脉－食管静脉丛－食管静脉－奇静脉侧支循环形成，食管静脉丛的奇静脉压力增加，壁层胸膜静水压增高从而导致胸水形成。此外肝硬化时肝淋巴液生成过多，胸导管内压力增高导致胸腔内淋巴管破裂[5]也是胸水形成机制之一。生长抑素临床多用于食管－胃底静脉曲张破裂出血。它可通过抑制多种胃肠激素的释放，减少内脏血流来降低门静脉压力。鉴于这种理论基础，也有学者使用生长抑素来治疗肝性腹水取得良好效果[6]。善宁为8肽生长抑素类似物，其半衰期较天然生长抑素明显延长，且其副作用明显减少，使用方便，有研究发现不同剂量善宁均能明显降低门静脉压力[7]。本研究发现，善宁治疗组对肝性胸水的总有效率达86.2%，明显高于对照组(68.0%，P＜0.05)，这表明，生长抑素对肝性胸水具有明确的治疗作用。Dumortier等[8]报道，静脉应用奥曲肽5 d可引起尿钠和尿量排出增加，这有利于肝性胸水的消退。本研究设计的疗程为2周，因肝硬化失代偿期是慢性病程，如果治疗时间延长，其治疗效果可能更佳，其治疗机制可能与生长抑素降低门静脉压力有关。

肝硬化失代偿期的并发症如肝性脑病、上消化道出血、水电解质紊乱、自发性腹膜炎等常是加快肝硬化病程甚至导致患者死亡的重要诱因。肝硬化在治疗过程中亦可出现各种并发症。本研究发现在肝性胸水治疗过程中水电解质紊乱的发生率最高，这可能与过多使用利尿剂降低机体水钠潴留有关。本研究治疗过程中治疗组并发症总发生率为34.5%，明显低于对照组(60.0%，P＜0.01)，这表明生长抑素在肝性胸水的治疗过程中可降低相关并发症的发生风险。其机制可能与门静脉压力降低后降低了食管－胃底静脉曲张破裂出血及菌群易位、肠源性感染的发生风险。

综上所述，肝性胸水的形成与肝硬化门静脉高压密切相关，生长抑素通过降低门静脉压力能有效治疗肝性胸水，并能降低肝硬化并发症的发生风险。

[1]Garcia N Jr，Mihas AA.Hepatic hydrothorax:pathophysiology，diagnosis，and management[J].J Clin Gastroenterol，2004，38(1):52-58.

[2]Liang KG.Hepatology[M].Beijing:People’s Medical Publishing House，2003:837.梁扩寰.肝脏病学[M].北京:人民卫生出版社，2003:837.

[3]Li HC，Li X，Tang CR.The progress in the diagnosis and treatment of hepatic hydrothorax[J].Chin J Hepatol，2009，17(12):958.李洪翠，李肖，唐承穰.肝性胸水的诊治进展[J].中华肝脏病杂志，2009，17(12):958.

[4]Dong L，Zhu HP，Chen CS.The thoracoscopic expression of simple hepatic hydrothorax and literature review [J].Clin J Pulmonary，2010，15(6):872-873.董莉，朱海萍，陈成水.单纯性肝性胸水的胸腔镜表现及文献复习[J].临床肺科杂志，2010，15(6):872-873.

[5]Cai L，Wang WF，Qin G，et al.The feature and prognostic analysis of hepatic hydrothorax[J].Jilin Medical Journal，2010，31(12):1671-1672.蔡莉，王文富，覃刚，等.肝性胸水的特点及预后分析[J].吉林医学，2010，31(12):1671-1672.

[6]Niu FY，Fang W.The clinical research of octrotide treating refractory ascites of hepatic cirrhosis[J].China Medical Herald，2007，12(35):36.牛福玉，房玮.应用善宁治疗肝硬化顽固性腹水的临床研究[J].中国医药导报，2007，12(35):36.

[7]Ding HG.Evaluation on treatment of liver cirrhosis with portal hypertension[J].World Chinese Journal of Digestology，2007，15(14):1579-1582.丁惠国.肝硬化门脉高压症内科治疗的选择与评价[J].世界华人消化杂志，2007，15(14):1579-1582.

[8]Dumortier J，Lepre’tre J，Scalone O，et al.Successful treatment of hepatic hydrothorax with octreotide[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2000，12(7):817-820.