经结肠镜高频电圈套器或IT刀联合止血夹治疗大肠宽蒂大息肉56例分析

何金财，黄 跃，林国伟，吴联晖，宋 鹏

福建医科大学附属三明第一医院消化内镜室，福建 三明 365000

内镜下高频电息肉切除术是治疗大肠息肉的主要方法，而息肉切除术最多见的并发症是出血和穿孔，该并发症的发生与息肉大小、有无蒂柄、蒂的宽细、操作熟练程度等有关[1]，而对于宽蒂息肉的治疗，往往蒂宽、息肉大，并发症发生的风险也随之增加，国内文献报道出血或穿孔并发症的发生率为 11.0% ～16.1%[2]。2009年7月 －2012年8月对56例大肠宽蒂息肉患者在高频电息肉切除前后使用止血夹钳夹息肉蒂部，效果较好。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者56例，男40例，女16例，年龄24～70岁，中位年龄57.8岁。息肉部位:直肠5例，乙状结肠24例，降结肠12例，横结肠9例，升结肠6例。使用止血夹数量2枚36例，3枚18例，4枚2例。临床以腹痛就诊38例，腹泻就诊10例，便血就诊8例。

1.2 术前准备 术前停服抗血小板和抗凝药物1周，并常规查凝血功能。术前少渣半流质饮食2 d，便秘患者适量使用缓泻剂。术前3 h服用复发聚乙二醇电解质散，并适量饮水，直至排清水样便即可。

1.3 器械 OLYMPUS CF-260I型电子结肠镜、ERBE VIO-200高频电发生器、圈套器、IT刀(insulationtipped knife)、HX-110-QR型钛夹推送器、HX-610-135L型金属夹。

1.4 方法 循腔进镜，取直镜身，适当变换体位，将息肉调整于视野右下方，全面观察息肉(见图1)，暴露蒂柄(见图2)，在推送器上安装止血夹，经过活检孔道将推送器送至内镜前端，伸出止血夹并张开，拨动旋转装置，调整角度尽量使钳叉与蒂柄垂直，将钳叉抵住蒂柄后收紧释放止血夹，若蒂柄宽大，1枚止血夹未能完全夹闭蒂柄，则在对侧以相同方法释放另1枚止血夹使蒂柄达到完全夹闭(见图3)，2枚止血夹不必完全在同一水平，若蒂柄两侧2枚垂直于蒂柄的止血夹仍无法完全夹闭蒂柄，此时先用圈套器或IT刀将息肉与止血夹之间的蒂柄切断(残蒂创面见图4)，在完全切除息肉的前提下尽量靠近息肉侧切断，后在残蒂切面中央前2枚止血夹未能夹闭的区域斜形植入第3枚止血夹，若第3枚止血夹仍无法夹闭，则在残蒂切面中央未夹闭的区域斜形交叉植入第4枚止血夹将蒂柄完全夹闭，达到完全阻断蒂柄血流。术中止血夹植入后若圈套器不能完整套住息肉，或者不能判断是否完整套住息肉且不排除套住附近肠壁组织时，选用IT刀直接电凝切断蒂柄。

图1 大息肉堵塞肠腔;图2 蒂柄宽大;图3 2枚止血夹夹闭蒂柄;图4 残蒂创面Fig1 The colon was blocked with large polyp;Fig2 Large polyp with wide peduncle;Fig3 Two hemoclips clamped the peduncle;Fig4 The wound of residual peduncle

1.5 术后处理 术后禁食并卧床休息24 h，注意观察腹痛及便血情况，常规补足生理需要量的液体，一般不需使用抗生素。

2 结果

56例患者56枚息肉中40例使用圈套器切除，16例使用IT刀切除，均一次性切除成功，并获得全瘤标本，切除前所有病例均置入2枚止血夹，切除后18例补充置入止血夹1枚，2例切除后补充置入2枚，共用止血夹134枚，平均每例患者使用止血夹2.4枚，切除息肉最小直径约2.0 cm，最大直径约4.0 cm，蒂部直径10～20 mm。术后病理结果显示:增生性息肉2枚，管状腺瘤30枚，乳头状腺瘤1枚，管状乳头状腺瘤23枚，其中伴低度上皮内瘤变5枚，伴高度上皮内瘤变3枚。术后随访3个月均未出现便血、腹痛症状，56例患者均取得满意疗效。

3 讨论

结肠宽蒂大息肉在日常肠镜检查中时有发现，因蒂柄宽或含较粗大的滋养血管，内镜下单纯行高频电凝切除发生出血或者穿孔的可能性较大，故以往多选择外科开腹或者腹腔镜下切除，自1995年国外Rossini等[3]报道使用尼龙圈套扎加电凝切除及1998年国内项平等[4]报道单纯使用尼龙圈套扎治疗息肉取得成功以来，国内学者对此做了不少尝试，特别是近年来有关尼龙圈治疗大肠宽蒂息肉的报道较多，似乎已经成为内镜下治疗大肠宽蒂大息肉的主要且有效的方法，但工藤进英等[5]却认为尼龙圈对于息肉切除术后的即刻出血有效，而对预防迟发出血的效果尚未定论。

止血夹由日本蜂巢先生于1985年研制而成，它是一种小型钛夹，夹体长约7～8 mm，可牢固钳夹组织，有效阻断动、静脉血流，被钳夹组织经过炎症过程形成肉芽组织，止血夹自行脱落，不影响病灶的修复和愈合[6]。现已被广泛用于消化道疾病的各种治疗，包括消化道止血[7]、消化道息肉摘除、术前标记定位[8]、肿瘤放疗[9]、协助鼻肠管的安置[10]、闭合医源性创面，甚至闭合医源性消化道穿孔[11]，是开展消化内镜下治疗必不可少的“武器”。止血夹用于细蒂息肉的治疗，较为简单，单枚止血夹即可夹闭蒂柄，预防术中、术后出血和穿孔，成功率可达100%[12]。而止血夹用于宽蒂大息肉(蒂直径≥1 cm;息肉直径≥2 cm)的治疗，国内外相关文献不多，但均成功治愈。Katsinelos等[13]回顾性研究了17例结直肠带蒂大息肉患者，所有患者均在切除息肉前内镜下放置止血夹，术后均未出现近期和远期的出血、穿孔。国内邓朝晖等[14]报道使用止血夹协助高频电成功切除5例儿童肠道粗蒂息肉，蒂最宽2.2 cm，最细1.2 cm，最大息肉直径5 cm，术后观察1周，止血夹均自行脱落。

本组56例患者56枚息肉内镜切除前均在蒂柄预先垂直蒂柄植入2枚止血夹，夹闭后所有息肉均出现不同程度的发绀，息肉体积也较前有所缩小，与国外学者Katsinelos等[15]的研究结果相似，本研究为取得全瘤标本，未行分块切除，其中40例使用圈套器在结肠镜直视下成功套取，在距离止血夹至少约0.5 cm处勒紧圈套器电凝切除，16例因息肉较大在试行圈套器圈套息肉时，不能完整套住息肉，或者因视野不佳不能判断是否完整套住息肉且不排除套住附近肠壁组织的情况下，选用IT刀同样在距离止血夹至少约0.5 cm处直接电凝切断蒂柄，其中2枚蒂宽约18～20 mm的息肉，在切至中央区域时出现少量渗血，经加强电凝，并在切断后创面中央区域交叉植入2枚止血夹后达到完全止血，13例患者在息肉切除后虽无即刻出血，但存在蒂柄中央未阻断血流的区域，故在创面补充植入1枚止血夹预防术后迟发性出血。56例患者术后随访3个月均未发生出血、穿孔并发症。

研究表明:(1)该方法要求在蒂柄两侧尽量垂直蒂柄植入止血夹，对术者掌控肠镜的要求高，同时要求术者掌握止血夹技术，特别是能在有限空间充分张开止血夹，如果肠管结襻，则止血夹在推送器中不易推出，即使推出止血夹，如果肠镜掌控不好，则难以在蒂柄两侧植入止血夹。(2)圈套器套住蒂柄后需观察并确保息肉完全切除的前提下尽量与止血夹保持一定的距离，避免圈套器与止血夹距离太近导致电凝时凝透并超过止血夹钳夹处，使得术后止血夹随坏死蒂柄一起脱落，从而起不到预防出血、穿孔的效果。(3)若蒂柄粗短，圈套器勒紧后与止血夹距离＜0.5 cm时，只要2枚垂直蒂柄的止血夹已经完全夹闭蒂柄，可以切多凝少切断蒂柄;若2枚止血夹无法夹闭蒂柄，可以边凝边切边观察，避免过度电凝止血夹钳夹处，从而切断蒂柄，然后补充植入止血夹保证残蒂血流完全阻断，也可在蒂柄基底部黏膜下注射1∶10000肾上腺素后行EMR法切除息肉。(4)因止血夹是金属制品，高频电流通电有一定的危险性，圈套器应与止血夹保持一定距离，避免止血夹两钳夹之间的热效应。(5)该方法治疗成功的前提是止血夹需完全夹闭蒂柄，所以在退镜前必须保证残蒂血流完全阻断。(6)带蒂息肉较平坦型息肉更少癌变，虽术后多不必外科追加治疗，但仍需取全瘤组织送病检。

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