结肠镜下早期结肠套叠和结肠扭转复位的诊治体会

王海红，郭 花，史久健，王 昕，谢 惠，李爱琴，李 娜，付 蕾，盛剑秋

1.北京军区总医院消化内科，北京 100700;2.大连医科大学研究生院;3.海南省三亚市92474部队医院

结肠套叠及扭转的传统治疗方法以钡灌肠配合手法复位为主，结肠镜下的非手术治疗成为早期结肠套叠及扭转的治疗方法之一，尤其是早期回－结肠套叠和乙状结肠扭转的内镜下复位，更有利于结肠套叠和扭转复位后的恢复，北京军区总医院消化内科2003年8月－2013年3月，对19例早期回－结肠套叠及乙状结肠扭转患者用结肠镜进行镜下复位治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 回－结肠套叠:共5例，男3例，女2例，年龄19～60岁，平均(43.7±12.5)岁，发病时间均 ＜24 h，套叠病因:4例患者无明显诱因出现回-结肠套叠，1例患者因阑尾炎术后2周出现腹痛、腹胀、发热，腹腔CT检查示:右下腹见肿块影(见图1)，查体腹部可触及游走性包块，考虑回-结肠套叠(见图2、3)。

1.1.2 结肠扭转:共14例，男8例，女6例，年龄2～75岁，平均(38.8 ±20.6)岁，其中儿童患者5 例，发病时间均在36 h以内。扭转部位:乙状结肠扭转12例，横结肠扭转2例，扭转病因:12例乙状结肠扭转因乙状结肠过长、肠系膜附着距离缩短、肠腔内容物过多引起，2例横结肠扭转无明显诱因出现。14例患者均出现急性、弥漫性的腹痛、腹胀，伴有呕吐，停止排便、排气，查体腹部有压痛，钡灌肠患者可见到乙状结肠与直肠交界处钡剂受阻。

图1 CT同心圆改变;图2 结肠镜下回肠套叠;图3 复位后结肠镜表现Fig1 The class round concentric changes of CT;Fig2 Colonoscopy back intussusception;Fig3 Performance of colonoscopy after reset

1.2 复位方法

1.2.1 回－结肠套叠复位:常规术前用50%硫酸镁溶液配比1500 ml温开水40 min内缓慢服完，待清肠后肌注丁溴东莨菪碱10 mg，15 min后行结肠镜检查。所有病例均成功到达回盲部，见“卵圆形肿物”套入回盲部，“肿物”表面淤血、水肿，经结肠镜下反复注入30℃的温蒸馏水，将“肿物”表面冲洗干净，确认无坏死征象后，缓慢注入气体扩张肠腔，用镜头轻触“肿物”向前推送，同时旋转镜身达回肠末端，较多暗绿色液体流出，套叠恢复，继续向肠腔内送水、送气，保持肠管扩张，以防止回肠短期内再次套入。复位后给予补液及抗感染治疗，并适当应用抗胆碱药物，减少胃肠平滑肌痉挛，预防复发。

1.2.2 结肠扭转复位:术前准备方法同回-结肠套叠复位，镜端达扭转部位，见肠腔闭锁呈鱼嘴状或放射状，顺螺旋形闭锁中心轻轻滑镜并持续注入30℃的温蒸馏水，用镜头钩住肠腔反方向旋转镜身，遇到阻力即停止，反复多次，循序渐进，根据需要嘱患者变换体位。当肠镜通过扭转部位时见较多液体流出，此时利用角度旋钮固定镜头，配合镜身的右旋或左旋将其拉直，继续进镜达回肠末端成功复位。

2 结果

早期(均＜48 h)回-结肠套叠、结肠扭转的19例患者中，17例均经结肠镜复位成功，成功率89.47%(17/19)，无其他并发症发生。回-结肠套叠的5例患者均不同程度出现腹痛、腹胀、腹泻，所有病例早期行结肠镜检查并在镜下成功复位;其中1例女性患者，在经历钡灌肠复位失败后36 h转入北京军区总医院消化内科，此时患者症状加重，但是患者拒绝外科手术，遂经电子结肠镜下复位，反复旋转镜身及变换体位，经过1 h的镜下旋转肠管，最终成功复位，复位后1周随访，未再出现腹痛、腹胀等症状，避免了外科手术。结肠扭转的14例患者，其中11例早期选用结肠镜检查，并在镜下复位成功。1例经气钡灌肠复位4 h后患者腹痛症状加重，行结肠镜检查并镜下复位成功。2例横结肠中段扭转患者腹痛30 h，于内镜下观察，结肠扭转部位角度锐利，结肠黏膜充血、水肿、糜烂，镜身反复尝试旋转、勾拉复位，但是患者症状加重，难以耐受镜下操作，复位失败，遂行剖腹探查术，发现横结肠中段下垂至盆腔底部，此处血供较差，造成扭转部位出现肠缺血、坏死表现，手术中切除病变肠管。

3 讨论

肠套叠可发生在任何年龄的患者，以婴儿及儿童多见，占所有肠套叠的90%，成人仅占10%[1]，国外文献[2]报道儿童所占比率达90% ～95%。本组病例儿童患者占26.32%(5/19)，北京军区总医院早期出现回-结肠套叠和结肠扭转的患者第一时间就诊于外科门诊，由于患儿年龄较小，急腹症状明显，未行电子结肠镜的检查就于外科行剖腹探查手术，发现肠套叠和结肠扭转则术中行肠管切除术，所以本组患儿比例低于文献报道。

肠套叠按起因可分为原发性和继发性两种，原发性肠套叠是由于肠蠕动失去其节律性及肠管环状肌持续性痉挛所致，儿童肠套叠多属于此。成人肠套叠较少见，且多为继发性[3]，但本组结肠套叠5例患者均为成人发病，其中1例患者因阑尾术后出现回-结肠套叠。肠套叠、扭转临床表现多呈急性，出现腹胀、腹痛，有时能触及腹部包块，有压痛，时间长则会出现肠梗阻、肠坏死。早期进行结肠镜下复位治疗，视野清晰，减压彻底，肠蠕动恢复快，复位后无需留置肛管，风险小，成功率高，复发率低[4]，结肠镜复位的适应证:肠套叠及扭转早期，发病时间不超过2 d(＜48 h)，无肠绞窄、肠系膜坏死及腹膜炎征象，一般状况尚好。我们与周正等[5]用的吹张注气复位术基本相同，同时向肠腔内注入30℃ 温蒸馏水，以达到肠腔舒缓张开。结肠扭转复位主张用镜头钩住肠腔向螺旋形相反的方向旋转镜身，反复多次，一般能顺利复位。

因此，对于早期回-结肠套叠和结肠扭转进行结肠镜下复位，既避免了继发性肠套叠患者二次手术创伤，有利于患者的恢复，又提高了患者的生活质量及心理安全感，患者痛苦小，安全性高，所以早期使用结肠镜进行回－结肠套叠和结肠扭转复位是临床值得应用的方法。

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[2]Wang L，Chen P，Zong L，et al.Colon angiolipoma with intussusception:a case report and literature review [J].World J Surg Oncol，2013，11:69.

[3]Wu JP，Qiu FZ.Huang Jiasi surgery[M].5th ed.Beijing:People’s Medical Publishing House，1992:1154.吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社，1992:1154.

[4]Zbar AP.Simultaneous caecal volvulus through a congenital mesenteric defect and proximal intussusception [J].Tech Coloproctol，2011，15(4):481-482.

[5]Zhou Z，Xu B.Colonoscopic blow Piece in treatment of intussusception[J].Chin J Dig Endosc，1999，16(3):153.周正，徐斌.经肠镜吹张整复术治疗肠套叠[J].中华消化内镜杂志，1999，16(3):153.