不同手术方式对胃中部癌患者预后的影响

李少伟 陶凯雄

1.武警北京总队医院外一科，北京 100027；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北武汉 430022

胃癌是临床上较为常见的恶性消化道肿瘤，在我 国的发病率呈现逐渐增高的趋势。近端为主的胃癌约占总体胃癌的20%[2]，胃上部癌的手术方式多采用全胃切除术或近端胃部分切除术，手术方式较为成熟，手术指征明确。但是由于胃中部癌患者起病年龄高、肿瘤直径大、脏器侵犯率高等特点，手术方式存在较大争议，对于术后治疗效果，尚无确切定论[3]。本研究通过对筛选出的108例临床资料较为完整的胃中部癌患者的资料进行对比，以探讨不同手术方式对胃中部癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例来自 2010年1月～2012年12月武警北京总队医院收治的108例胃中部癌患者。所有病例术前胃恶性肿瘤诊断明确，位置都处于胃中部，排除肝脏、肺、腹腔等的远处转移，肿瘤完整切除，近端切缘阴性，距离3 cm以上，达到R0切除。排除伴有严重基础疾病、非原发癌、伴有腹腔以外或腹腔广泛转移者、术前接受辅助化疗者。根据手术方式，分为远端胃切除组（DG组，58例），男 38例，女 20例，平均年龄（61.2±6.8）岁；根治性全胃切除组（TG 组，50 例），男35例，女 15例，平均年龄（62.1±5.4）岁。 两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有患者均接受根治性手术，术后定期复查，T1N0M0以上分期患者常规行术后辅助化疗。手术方式包括胃近端切除和根治性全胃切除。切除范围包括原发病灶、肿瘤侵犯的临近器官组织和转移灶在内的所有肉眼可见病变，术中规范性清扫周围淋巴结（D1～D3）。吻合方式：近端胃切除术行残胃食管吻合，全胃切除行食管空肠Roux-en-Y吻合[4]。辅助化疗方案以氟尿嘧啶、甲酰四氨叶酸为基础。

1.2.2 术后随访 术后第1天起开始随访，随访时间均为5年以上，记录患者的一般情况、常规化验、辅助检查（影像学检查、胃镜等），术后第1年每隔 3个月进行1次，第2年每隔6个月进行1次，以后每年1次。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。多因素分析采用Cox回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病理资料比较

TG组肿瘤平均直径及浸润深度、淋巴结转移、TNM分期、WHO分期、Borrmann分型、分化程度比例等与DG组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；癌胚抗原两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2～4。

表2 两组患者临床病理资料比较

表3 两组患者淋巴结转移、TNM分期、WHO分型比较（例）

表4 两组患者Borrmann分型、分化程度、癌胚抗原比较（例）

2.2 术中情况及并发症比较

TG组联合脏器切除比例、手术时间、并发症、清扫淋巴结数目及阳性数均高于DG组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.3 对患者预后的影响

Cox回归分析表明，根治程度、脏器侵犯、淋巴结转移为胃中部癌的独立预后因素（P＜0.05）；单因素分析表明，手术方式、肿瘤直径、并发症为预后的相关因素。肿瘤Borrmann分型、分化程度、组织学分型、手术时间对预后无显著影响（P＞0.05）。两组合计中位生存期为68.1个月，DG组与TG组的中位生存期分别为61.5、77.2个月；两组合计1、3、5年累计生存率分别为 85%、59%、50%，DG 组与 TG 组 1、3、5年累计生存率分别为 95%、67%、59%和 81%、63%、49%，差异无统计学意义（χ2=0.012，P ＞ 0.05）。 见表6。

表5 术中情况及并发症比较

表6 两组 1、3、5年累计生存率比较（%）

3 讨论

近年来，我国胃癌发病率呈上升趋势，胃中部癌具有肿瘤较大、浸润程度深等特点[5-6]。Li等[7]报道，胃中部癌患者在行根治术后，5年生存率达到60%以上。陶克龙等[8]对一研究中心的胃中部癌患者进行随机对照研究，发现胃中部癌患者采取全胃切除术后的5年生存率较胃远端部分切除的5年生存率并无显著差异。本研究中，远端胃切除（DG组）患者的5年生存率为59%，而全胃切除患者的5年生存率为49%，两组患者5年生存率存在显著差异。结合患者的一般临床资料发现，TG组患者的肿瘤直径较大、浸润深度较DG组深，同时淋巴结转移数目较DG组增多，从而导致TG组患者的临床分期较晚，所以5年生存率TG组较DG组低。

对于胃中部癌患者，如何选择手术方式，以及手术方式对胃中部癌患者预后的影响，在目前各研究中心意见不一。Matsui等[9]通过对大量胃中部癌的手术方式及其预后的研究后，认为胃中部癌手术方式的选择是影响患者预后的独立因素，不同的手术方式，会对患者的预后产生影响。而丁文贤等[10]同样通过对胃中部癌患者的研究后，认为胃的切除方式并未对患者的预后产生影响，较小的肿瘤可以选择胃大部切除术。同全胃切除的手术方式相比，胃远端大部切除术不仅安全性高，同时术后并发症少，残胃尚能保留部分功能，利于术后营养吸收改善患者营养状况[11-13]。所以，对于胃中部癌患者术后手术方式的选择，应当根据患者具体情况，若肿瘤位置位于大弯侧，可优先选择胃远端大部切除术，既能达到根治的目的，同时对于术后患者营养的恢复也能起到促进作用。

全胃切除术（TG组）患者的手术范围广、手术较为复杂，同时手术时间显著延长，联合其他脏器的切除率也较DG组显著增多，但三个因素与患者预后并无显著相关。TG组患者的术后并发症发生率较DG组显著增高，并且与患者预后显著相关。本研究回顾性分析了两种手术方式的临床病理特征及预后，TG组患者肿瘤直径更大、TNM分期更晚、浸润度及未分化癌比例更高，尽管TG患者的预后相关因素很多，但临床病理因素与DG组相比并无显著差异。TG组患者接受D3病例数及收获淋巴结及阳性淋巴结数目较DG组明显增多，该结果与TG患者肿瘤分期较晚导致淋巴结转移率升高有关，同时表明，TG患者较DG患者应该有较高的淋巴结清扫率。由此可见，根治性胃癌全切手术，主要是通过提高胃周围淋巴结的清除率来提高术后治疗效果，改善患者预后。

综上所述，对于胃中部癌患者来说，手术方式选择的主要依据是能否达到根治的目的，对于预后不受手术方式的影响，对于解剖位置合适的患者，选择远端胃大部切除的手术方式是可行的。

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