手术治疗对宫颈上皮内瘤变患者阴道分娩的影响

雷玲玲 刘晓巍

首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026

近来宫颈癌发病率逐年攀升且趋于年轻化，年轻的宫颈上皮内瘤变（CIN）患者也有增多的趋势[1-3]。随着生活水平的提高、医学知识的普及、诊断技术的提高以及妇女保健意识的增强，多数宫颈疾病能够得到早期诊断和及时治疗。宫颈环行电切除术和冷刀锥切术是手术治疗宫颈病变非常有效的方法[4-5]。手术治疗宫颈病变对育龄期妇女阴道分娩的影响，是临床医师的高度关注的核心问题之一。为此，本研究回顾性分析首都医科大学附属北京妇产医院 （以下简称 “我院”）已接受手术治疗的128例CIN患者阴道分娩的情况，旨在探讨手术治疗对CIN患者阴道分娩的影响。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为 2002年 10月～2012年 10月曾因CIN实施过宫颈电刀环切术（LEEP）或宫颈冷刀锥切术（CKC）在我院行阴道分娩的患者128例作为观察对象（观察组），其中实施过LEEP术的患者72例，占56%（72/128）作为LEEP组；实施过CKC术的患者56例，占44%（56/128）作为CKC组。随机抽取同期本院无宫颈手术治疗史且为正常阴道分娩的妇女128例作为对照组。对照组的中位年龄为31.3岁。其中观察组娩出新生儿的中位体重为3030 g；对照组娩出新生儿的中位体重为3205 g。影响阴道分娩的主要因素有患者的年龄、孕产次数、孕龄、宫颈治疗术后时间。LEEP组、CKC组和对照组上述主要因素进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组孕妇一般情况的比较（±s）

表1 三组孕妇一般情况的比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 孕次（次） 产次（次） 孕龄（周） 术后时间（年）LEEP组7226.40±2.711.82±0.880.15±0.3638.46±1.263.54±1.18 CKC组5626.86±1.261.91±0.900.21±0.4138.73±0.843.58±1.22对照组12826.70±3.891.91±0.850.14±0.3538.67±1.123.69±1.12

1.2 方法

所有观察组患者在宫颈手术治疗前均经细胞学、阴道镜检查与活检组织病理检查确诊为CINⅡ至CINⅢ，手术治疗方法为：LEEP术和CKC术。

1.2.1 LEEP术治疗方法 患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道Lugol碘标记移行带范围，切除范围达碘不着色区外2～5 mm，LEEP术采用“两步帽状切除”的步骤。第一步：用直径20 mm的环型电极切除宫颈组织，深 8～10 mm，包括周围正常组织 2～5 mm；第二步：用直径10 mm的环形或方形电极切除宫颈管组织，深5～10 mm，平均15 mm。对于CINⅠ的患者可只采用第一步切除。创面基底部以球形电极行点式电凝法止血。切除物标记定位后送病理检查。术后阴道放置络合碘纱布一块消炎止血，24 h后取出。

1.2.2 CKC术治疗方法 患者采用连续硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道及宫颈，拭净宫颈表面分泌物，于子宫颈局部注射垂体后叶素5 U，以复方碘液涂擦宫颈以标记病变范围，锥底边距宫颈病变外0.5 cm用手术刀垂直做一环形切口，组织钳钳夹宫颈前唇，牵拉。再用手术刀以宫颈管口为中心楔形切向宫颈内口，切除宫颈外环高约1.5 cm，内环锥高1.5～3.0 cm。搔刮宫颈管内膜，与切除宫颈组织一起送病理检查。将宫颈阴道部黏膜与宫颈管作间断U 字缝合，3、6、9、12点各缝扎一针形成新的宫颈，术后探针探查宫颈内口是否通畅，并予络合碘液纱条两块压迫止血，术后24 h取出，如仍有出血需再次填塞。

1.3 观察指标

根据第7版《妇产科学》对产程的描述。总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程：①第一产程又称为宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即开全（10 cm）为止。②第二产程又称为胎儿娩出期，从宫口完全扩张到胎儿娩出的过程。③第三产程又称为胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程。其中第一产程又分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3 cm。根据第7版《妇产科学》对产后出血的定义：胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL。活跃期是指宫口扩张3～10 cm。观察各组产妇潜伏期时间、活跃期时间、总产程时间、宫颈裂伤情况、阴道助产情况、阴道出血情况、新生儿体重及评分情况等。

1.4 统计学方法

采用Epidata软件建立数据库，应用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组计量资料采用单因素方差分析比较，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇产程时间的比较

通过对三组产妇的产程时间进行分析发现，三组产妇第一产程时间、潜伏期时间、活跃期时间、第二产程时间、第三产程时间相比，差异均无统计学意义（均P ＞ 0.05）。 见表2。

2.2 三组产妇分娩结局的比较

本研究对三组患者会阴侧切、产钳助娩、宫颈裂伤及产后出血进行比较，三组间差异均无统计学意义（均 P＞ 0.05）。 见表3。

3 讨论

随着晚婚晚育、婚前性生活女性的增多，及诊断技术的发展如细胞学和阴道镜检查技术的普及，越来越多的未婚或未育女性被诊断为CIN。随着CIN患者数量及年强化趋势的增加，有生育要求者比例逐渐增加，目前对于此类患者，为保留生育能力多采用LEEP术或CKC术。宫颈手术治疗后是否会影响分娩方式，以及是否会影响分娩结局仍是颇有争议的问题。WHO建议人群剖宫产率的适宜水平是 10%～15%[6]。近年多数国家的剖宫产分娩数持续上升，剖宫产率远超WHO建议的水平，尤以中国为甚[7-10]。目前，世界范围内剖宫产率都在上升，已成为日益严重的公共卫生问题。2010年《柳叶刀》杂志的1篇调查报道显示，亚洲9个国家的平均剖宫产率为27.3%，中国的剖宫产率最高，达到46.2%[11]。剖宫产率的升高，对妇女的危害越来越明显，而并没有增加对新生儿的益处。头位难产是导致剖宫产的主要原因之一，最常见的临床表现是产程异常，包括活跃期停滞和活跃期延长。宫颈手术治疗后已足月妊娠的孕妇采取那种方式结束分娩也是医生关注的问题。理论上说，宫颈锥切术切除了宫颈内口部分结缔组织，宫颈纤维化愈合后形成瘢痕，导致第一产程时宫颈不能完全扩张而出现宫颈性难产。但目前多数研究表明宫颈锥切术并不影响分娩方式，宫颈锥切术不应称为剖宫产的指征。而Mathevet等[12]研究发现CKC、激光锥切术和 LEEP后的剖宫产率分别为22.2%、23.5%、33.3%，组间无明显统计学差异，三组总的剖宫产率为25.7%，和普通人群的剖宫产率相似。本研究LEEP组、CKC组与对照组阴道分娩产程无明显差异。因此，宫颈手术治疗后，能自然等待到足月妊娠，说明宫颈功能没有明显异常，应该可以自然阴道分娩。所以不应轻易以宫颈手术史作为剖宫产的理由。同时本研究结果显示：CIN患者经手术治疗后阴道分娩时与正常产妇在妊娠结局比较上，差异无统计学意义（P>0.05）。由于本文样本量少，观察时间短，故其结果有待于进一步证实；宫颈电切和宫颈冷刀切除术后多久适宜怀孕，是否需要预防性宫颈环扎术等，仍是研究者需要进一步解决的问题。

表2 三组产妇产程时间的比较（±s）

表2 三组产妇产程时间的比较（±s）

注：与对照组比较，*P＞0.05；与LEEP组比较，#P＞0.05；LEEP：宫颈电刀环切术，CKC：宫颈冷刀锥切术

组别 第一产程（h） 潜伏期（h） 活跃期（h） 第二产程（min） 第三产程（min）LEEP组9.82±1.14*7.35±1.25*2.47±0.40*42.36±5.56*14.31±3.59*CKC组9.81±1.21*#7.22±1.24*#2.59±0.50*#41.96±5.70*#14.20±3.54*#对照组9.78±1.017.18±1.052.60±0.4642.18±5.5914.16±3.54

表3 三组产妇分娩结局的比较[n（%）]

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