颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉粥样硬化狭窄的临床研究

陈学东，王中华，田 磊，杨晓冬，王世华

颈动脉粥样硬化狭窄是发生缺血性脑卒中的重要原因之一。颈动脉内膜剥脱术仍是目前治疗颈动脉狭窄和预防脑卒中的有效方法。从2001年2月—2011年2月，我科对98颈动脉狭窄的患者实施了颈动脉内膜剥脱术，术后恢复良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月—2011年2月在我科治疗的因颈动脉硬化狭窄行颈动脉内膜剥脱术98例;其中，男性65例、女性33例，平均年龄62(53～80)岁。98例中，有症状的77例(78.6%)，无症状的21(21.4%)例。有症状者表现为典型的短暂脑缺血(transient ischemic attack，TIA)，如一过性知觉丧失、失语、视物不清、旋晕或单侧肢体偏瘫。发作持续时间10 s至30 min不等;发作频率有每天1～5次，也有数天或数月1次。无症状者颈动脉狭窄均大于70%。病程20 d至10年。其中81例伴有高血压病史，10例曾有脑梗死病史，28例有冠心病史，25例有糖尿病史。

1.2 诊断检查

1.2.1 颈部彩色多普勒超声检查 98例双侧颈总动脉和动脉分叉处及颈内动脉均有不同程度和范围的狭窄病变;其中12例(12.2%)双侧狭窄在70%以上(1例双侧完全闭塞)，72例(73.5%)单侧狭窄在70%以上(其中64例对侧狭窄小于50%，8例对侧狭窄50%～70%)，14例(14.3%)单侧颈动脉狭窄50%～70%。狭窄率的计算方法是:狭窄率(%)=[100－(狭窄部位的直径/正常动脉的直径)]×100%。

1.2.2 其他检查 86例做了颈动脉的计算机断层摄影血管造影(computed tomography angiography，CTA)，16例做了颈动脉血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，见图 1、2。

图1 CTA示右颈动脉60%狭窄

图2 DSA示左颈内动脉＞90%狭窄

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前常规做脑部CT、超声心动图和肺功能检查，对脑部血管供血分布情况、脑部病变情况和心肺功能进行评估;对于颅内段颈内动脉有闭塞或脑基底动脉环有明显缺陷或心肺功能较差的患者，则放弃手术治疗。术前对伴发疾病给予处理，控制血压和血糖。

1.3.2 手术方法 本组共实施118台次手术。手术在气管插管全麻下进行，根据双侧颈动脉病变程度采用双侧分期(间隔1～2个月)做颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)或仅做单侧手术(表1)。106台次术中使用了转流管。69台次用聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)血管补片修补切开的颈动脉。

表1 颈动脉狭窄病变与颈动脉内膜剥脱术的实施

2 结果

2.1 近期疗效 本组除2例在术后1个月内死亡外，有症状者在第1次手术后未再出现TIA发作表现;术后复查彩色多普勒超声均证实颈总动脉和颈内动脉血流量明显增加，脑血流明显改善。

2.2 并发症 本组死亡2例(病死率2.0%);其中，1例为颈动脉手术的对侧脑组织大面积梗死，另1例为脑高灌注综合征后导致呼吸衰竭。3例(发生率3.0%)术后发生一过性偏瘫，均为手术的对侧肢体肌力减弱，均于术后7～15 d恢复，未留后遗症。7例(发生率7.1%)术后出现脑高灌注综合征，除1例死亡外，其他患者经过治疗恢复。

2.3 随访 术后长期随访76例(随访率77.6%)，随访时间1～10年，平均5.6年。通过超声或CT发现颈动脉再狭窄＞50%有26例(再狭窄率34.2%)，主要在术后2～6年出现，其中再狭窄＞70%有13例(17.1%);术后再出现TIA症状9例(11.8%)，出现脑梗死4例(5.3%)。

3 讨论

研究表明，颈动脉粥样硬化狭窄是TIA发生的主要病因，而TIA又是脑梗死发生的危险信号，临床约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起。症状型颈动脉狭窄患者2年内脑梗死发生率约26%[1-2]。因此，治疗颈动脉硬化狭窄，改善脑供血是控制TIA发作和预防脑梗死的重要途径。目前，国内外仍将颈动脉内膜剥脱术作为治疗症状型和无症状型严重颈动脉狭窄的最有效手段，但手术适应证、手术时机的掌握以及围手术期处理等问题仍在讨论之中[3-4]。

3.1 手术适应证选择 颈动脉内膜剥脱术的适应证各学者意见尚不统一。特别是随着近年颈动脉支架介入技术成熟和发展，CEA应用范围有逐渐缩小的趋势。但是，笔者认为与支架介入手术比较，CEA具有以下几点不可替代的优势:①手术剔除引起血流不畅的内膜斑块，其恢复颈动脉血流可靠;②术中先阻断颈动脉再处理病变部位，造成微小斑块脱落的可能性大大减小;③对于颈动脉完全闭塞病变手术是唯一选择;④再狭窄后仍有再手术的可能性[5-7]。目前，多数血管外科专家认为CEA的适应证为:①对于有TIA发作或非致残脑梗死的患者，在经彩色多普勒超声、DSA或CTA检查发现一侧或双侧颈总动脉或颈内动脉狭窄＞50%，可以考虑行CEA;②无症状者颈动脉狭窄＞70%，也可考虑行CEA;③对于颈动脉狭窄在50%～70%，且通过彩色多普勒超声检查和CTA确定为不稳定性斑块(溃疡、软斑块)者，应建议患者积极手术治疗;④对于双侧颈动脉狭窄者，为防止脑血流高灌注综合征，应分期手术治疗，即先处理狭窄重的一侧，1～2个月后再处理狭窄轻的一侧[8-9]。

3.2 手术中应注意的问题 ①颈动脉阻断时间尽量缩短，仅剔除引起狭窄的内膜斑块，而均匀增厚的内膜一般不要处理。远段血管的内膜如呈游离瓣状，需将内膜瓣与外膜缝合固定几针，以免出现瓣状阻塞。②当术前发现有大脑血管交通支不完整时，必须使用转流管。由于术中放置转流管并不是复杂操作，笔者建议在做CEA手术时尽量使用转流管技术。③当颈动脉内膜剥离后，有动脉管腔狭窄者，应用血管补片技术扩大颈动脉管腔，以防止术后的再狭窄。④为预防小的气栓和颈动脉斑块碎片进入颈内动脉系统，缝合血管前要用肝素盐水反复冲洗切开的管腔;缝合后在恢复颈动脉血流时，要严格按照先开放颈外动脉和颈总动脉，最后开放颈内动脉的顺序恢复血流。本组有3例出现术后一过性偏瘫，考虑为术中微斑块进入颈内动脉系统所致。⑤为减少脑神经损伤，在开放颈内动脉的同时，快速静脉滴注甘露醇，可在第一时间预防脑水肿[10-11]。

3.3 围手术期的处理 CEA手术操作并不复杂，但患者均为老年人，大多合并有冠心病、高血压病和糖尿病，又可能发生术后即期脑梗死、脑高灌注损伤和脑出血等较严重并发症。文献报道，CEA术后病死率约8.0%(本组病死率2.0%)，术后脑高灌注综合征发生率0.3%～2.0%，即期脑梗死发生率为2.0%，所以要重视围手术期的处理[12]。CEA围手术期处理要注意以下几点:①术前和术后应改善心脏功能，有效控制血压和血糖。②对于80岁以上的超高龄患者，手术选择一定要严格和慎重，做好充分的术前准备工作，术后应至少在重症监护病房监护3 d，渡过脑高灌注综合征的发生期。③术中要和麻醉师配合，在阻断颈动脉时，适当提升患者的血压以保证脑血流灌注;在恢复颈动脉血流时，适当地降低血压以防止脑过量灌注引起的并发症。④为防止术后脑高灌注综合征，术后要严格控制血压，使高压控制在140 mmHg以下;常规甘露醇250 ml静脉滴注，12 h 1次，持续用5～7 d，防止脑细胞水肿;术后常规给予低分子肝素和阿司匹林进行抗凝治疗[13-14]。

[1]Romero JR.Prevention of ischemic stroke:overview of traditional risk factors[J].Curr Drug Targets，2007，8(7):794-801.

[2]Ferguson GG，Eliasziw M，Barr HW，et al.The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial:surgical results in 1415 patients[J].Stroke，1999，30(9):1751-1758.

[3]Suliman A，Greenberg J，Chandra A，et al.Carotid endarterectomy as the criterion standard in high-risk elderly patients[J].Arch Surg，2008，143(8):736-742.

[4]Crozier JE，Reid J，Welch GH，et al.Early carotid en-darterectomy following thrombolysis in the hyperacute treatment of stroke[J].Br J Surg，2011，98(2):235-238.

[5]陈劲草，周平，李正伟，等.颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄[J].华中科技大学学报:医学版，2012，41(1):92-94.

[6]Carotid Stenting Trialists'Collaboration，Bonati LH，Dobson J，et al.Short-term outcome after stenting versus en-darterectomy for symptomatic carotid stenosis:a preplanned meta-analysis of individual patient data[J].Lancet，2010，376(9746):1062-1073.

[7]关敏，王晓白，刘小亚.颈动脉狭窄患者内膜剥脱术与支架植入术1年疗效Meta分析[J].中国介入影像与治疗学，2011，8(1):37-41.

[8]Brown KE，Fanciullo DJ，Hicks T，et al.Carotid artery stenting compared to carotid endarterectomy performed exclusively in a veteran population:one center's experience with midterm results[J].Ann Surg，2008，248(1):110-116.

[9]唐小斌，陈忠，李庆，等.颈动脉内膜剥脱术相关临床问题的探讨[J].心肺血管病杂志，2009，28(3):168-170.

[10]孙岩，张十一，刘洋，等.颅外段颈动脉狭窄的手术治疗[J].中国普通外科杂志，2011，20(12):1383-1385.

[11]黄佃，刘长建，冉峰，等.颈动脉狭窄内膜剥脱术及支架治疗术后的并发症分析[J].山东医药，2011，51(42):53-54.

[12]Eckstein HH，Ringleb P，Allenberg JR，et al.Resultsof the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy(SPACE)study to treat symptomatic stenoses at 2 years:a multinational，prospective，randomised trial[J].Lancet Neurol，2008，7(10):893-902.

[13]Ascher E，Markevich N，Schutzer RW，et al.Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy:predictive factors and hemodynamic changes[J].J Vasc Surg，2003，37(4):769-777.

[14]Adhiyaman V，Alexander S.Cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy[J].QJM，2007，100(4):239－244.