Nuss钢板矫治鸡胸的效果观察和思考

尚立群，王 伟，李 军，刘军强，文 锋，李学昌，宋伟安

鸡胸是先天性胸壁畸形中的一种，发病率仅次于漏斗胸，有研究报道鸡胸总的发病率为0.06%[1]。其主要表现为胸骨及与之相连接的肋软骨的异常突出，男女发病比为 4～5 ∶1[2-3]。鸡胸对美观、生活质量及患者心理造成巨大影响[4];实际上对患者心肺功能的影响相对比漏斗胸小，但较为严重的病例如龙骨状鸡胸[5]以及合并严重脊柱侧弯的病例仍会造成较明显的心肺功能异常。

鸡胸矫治方法有外科手术和非手术外用器械矫形。传统的手术需要在前胸壁做比较大的切口，切开胸肌，切除部分突出的肋软骨以及做胸骨截骨以纠正畸形。该方法虽然在世界范围内广为流行，但手术的创伤较大，并且前胸壁难看的瘢痕对患者的心理和精神亦产生较大的影响[6]。非手术的外用矫形器械用于一些较为轻症且年轻的病例，可取得较好效果，但长期使用往往对局部皮肤压迫明显，并且部分患者会因为长期佩戴带来的不适或羞愧放弃治疗[7]。笔者在采用微创Nuss手术治疗漏斗胸临床实践中受到启发，希望能够采用相似的原理用钢板将异常隆起的胸壁通过下压的方法使之恢复平坦，通过患者自身生长进行自我塑形，从而达到微创矫形的目的。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2010年7月—2012年3月对我科收治的鸡胸患者3例实施手术，均为男性，年龄14～16岁;均为不对称胸骨体型鸡胸，鸡胸指数分别为1.63、1.75和1.95;幼年时无明显异常，5～10岁后逐渐出现胸壁隆起，青春期发现胸部前突明显加剧。入院时与患者及其父母进行了详细的知情告知，客观分析各种方法的利弊，征得患者及其父母同意并签署手术同意书。患者术前均给予胸部CT检查以了解畸形程度及心肺发育状况，并给予心电图、超声心动图、肺功能检查以及必要的血液学检查以除外是否存在手术禁忌证，用手下压隆起最高点以观察畸形能否得以矫正，并判断此状况下患者的耐受程度。此3例术前下压畸形胸廓均可得到较好矫形并且无严重不适，

1.2 手术方法 手术均采用平卧位，双臂外展，气管内插管静吸复合麻醉，硬膜外置管以利于术中控制及术后镇痛。经胸壁隆起最高处做一水平线，双侧腋前线至腋中线间区域相邻两条肋骨间各做一长约3 cm切口，保持胸壁最高点与双侧切口在一条线上，并沿连线在骨性胸壁外做肌肉下隧道并与双侧切口相通。双侧切口下方用钢丝经骨膜下将固定片平行于身体纵轴固定于上下相邻肋骨。选取大小适合的Nuss钢板(美国，Biomet Microfixation公司)，钢板大小预先经过测量并经术中矫正。按照胸壁大小调整钢板形状，再由预先做好的胸肌下隧道置入。连接钢板与固定片并以钢丝固定，将隆起的胸壁下压恢复平坦。患者手术当天及术后第1天床上活动，做挺胸动作及咳嗽，术后2～3 d可逐步恢复下床活动。

1.3 手术效果满意程度 根据患者对手术效果的满意程度将矫形效果分为3级:优秀，患者非常满意，感觉畸形完全消失;良好，患者基本满意，感觉畸形矫正稍有欠缺;较差，患者不满意矫形效果，感觉畸形没有充分矫正[11]。

2 结果

手术时间90～130 min，切口长约3 cm。由于切口较小，钢板固定相对比较费时。术中均未进胸膜腔，无需置管引流。术中几乎无失血。手术矫形效果优秀。术后疼痛程度为中度，术后24 h采用硬膜外或静脉镇痛，随后给予口服药物镇痛。术后4～5 d停用止痛药。术后1周出院。围手术期患者均无血气胸、肺炎、肺不张、钢板移位、变形等并发症发生。

3例均采用单根钢板加双侧固定片，16～18个月拆除Nuss钢板，均达到有效矫形效果(图1～3)。

图1 手术前、后胸部CT

图2 手术后胸部X线片

图3 患者手术前后胸廓外形状

本组手术效果满意度均达到优秀。术后随访6～32个月，钢板无移位，活动无受限，局部皮肤及软组织未见异常，矫形效果满意且持久可靠。

3 讨论

鸡胸是一类胸骨及相连的肋软骨异常前突的畸形的总称，根据突出位置的不同常被分为胸骨柄型和胸骨体型，有学者又将两者分别形象地分称为鸽子胸和鸡胸[8]，根据对称程度又分为对称型和不对称型。临床上胸骨体型较为常见;而不对称型中往往合并胸骨的偏转，临床上遇到的以胸骨体型为多。本文所述病例均为不对称胸骨体型。

Nuss手术的成功也鼓舞着一些学者在探索微创矫治鸡胸的可能性，但大多数都在摸索和积累阶段，Abramson[9]采用类似路径矫正鸡胸获得满意效果，更加证明了笔者想法的可行性。

在钢板与肋骨固定方式上，笔者采用钢丝在骨膜下将固定片固定于上下相邻的肋骨上。这样做的好处是局部固定牢靠，钢板对畸形隆起的肋骨的下压力量可以得到保障，矫形效果持久且减少钢板滑动或移位的可能。但这样的做法会同时限制胸廓的延伸和生长，对于快速生长期的患儿应慎重，放置时间过长可能影响其胸廓发育。因此，针对不同患者钢板放置适宜时间还需要观察。固定片及钢丝固定处均采用胸壁肌肉缝合覆盖防止过度损伤皮肤及皮下组织。有学者尝试钢板经胸骨前置入双侧胸膜腔，其中一端经胸膜腔再从肋间穿出并与肋骨固定，钢板另一端游离置于对侧胸腔内[10]。但这种方法仅对胸廓柔韧性较好且呈对称型的鸡胸效果较好，对于不对称型的效果有待探讨。

钢板塑形时长度适度应留有余地，过多会影响局部皮肤及软组织的血运;过紧会对肋骨产生束缚，不利于后期矫形。患者术后第1天恢复床上活动，做挺胸动作及咳嗽;术后第2天起逐步恢复下床活动。这些均有利于保持良好矫形效果，并减少术后肺部并发症。钢丝固定时避免损伤肋间血、管神经是减少术后疼痛的重要步骤。经肋骨骨膜下固定是比较理想的途径，对肋骨的损伤也相对较轻，缺点是由于切口小操作比较费时。术后前3 d疼痛较为明显，疼痛程度为中度，可用硬膜外镇痛泵或静脉镇痛泵以减轻疼痛的程度，必要时还可给予肋间神经阻滞以加强术后镇痛效果，术后4～5 d停用止痛药。

志谢 手术开展过程中得到北京儿童医院曾骐教授的指导。

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