慢性阻塞性肺病患者人工气道气囊压力监测及护理

王国琴

（重庆医科大学附属第一医院重症医学科 400016）

据世界卫生组织（WHO）资料显示，慢性阻塞性肺病（COPD）简称慢阻肺，是全世界第4位主要死亡原因。当COPD患者并发呼吸衰竭、不能有效清除呼吸道分泌物时，行气管插管给予机械通气是临床常用重要治疗手段。在进行机械通气时人工气道气囊必须充气，目的是密闭气道，保证有效通气。但气囊过度充气，气囊压力过高可导致气管黏膜受压缺血、水肿，甚至糜烂、溃疡，严重者可引起气管食管瘘等后遗症［1］。气囊充气不足，气囊压力过低，气道不能完全密闭，上呼吸分泌物及胃内容物反流导致吸入性肺炎，也不能保证有效通气。因此，理想的气囊压力既能阻断气囊和气道黏膜间漏气，又能不对气管黏膜的血液循环造成影响。目前气囊测压表注气测量压力的优势很早就有文献报道，但在COPD患者中的应用相关研究较少。本文选择60例建立人工气道的COPD患者，采用专用的气囊测压表注气测量压力和传统的手估气囊测压注气进行比较，探讨专用的气囊测压表注气测量压力在COPD患者气管导管护理中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6～12月在本科室住院进行有创机械通气的COPD患者60例，随机分成两组。实验组30例，其中男20例，女10例，年龄55～92岁，平均年龄72岁；经口气管插管26例，经鼻气管插管4例；置管时间1～7d，平均4.3 d。对照组30例，其中男22例，女8例，年龄54～88岁，平均年龄67岁；经口气管插管28例，经鼻气管插管2例；置管时间1～8d，平均4.8d。两组患者性别、年龄、建立人工气道的方式、置管时间经比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者选用气管导管的型号MALLINCKRODT经口气管插管7.5～8.0mm，经鼻气管插管7.0～7.5mm，气囊均为高容低压型气囊。

1.2 方法

1.2.1 实验组 30例COPD患者人工气道气囊压力用专用的PORTEX气囊测压表给气囊注气测压，用呼吸机监测漏气情况，注意患者潮气量的变化；用注射器回抽气囊内气体测量容积，准确记录测量结果。注意要在吸净上呼吸道分泌物后，患者采取半卧位，安静情况下给气囊注气测压。

1.2.2 对照组 为避免不同个体差异大，选择有临床经验（工龄大于5年）的护士2名给30例COPD患者人工气道气囊采用传统的手估气囊测压给气囊注气，注气量即为气囊容量，用呼吸机监测漏气情况。再用专用的PORTEX气囊测压表监测气囊压力。

1.3 比较结果 从不同并发症方面密切观察两组患者的情况，并发症包括：气管黏膜损伤程度、误吸、气囊漏气、气囊破裂、气管食管瘘和气道狭窄；分析比较气囊注气容积和气囊压力的情况。

1.4 并发症的判断标准 气管黏膜损伤：纤维支气管镜见气囊压迫处黏膜明显充血水肿、黏膜苍白、上皮脱落、甚至坏死。误吸：吸痰时有胃内容物经吸痰管吸出；经纤维支气管镜、胸片及细菌培养检查，胸片有病灶，细菌培养阳性。气囊漏气：指气囊充气不足，不能完全密闭气道而至的漏气，除外气囊破裂所致的漏气，呼吸机监测上表现为呼出潮气量减少，每分通气量低限报警，排除体外部分管路漏气时才能判断。气囊破裂：在气囊漏气的判断标准上，用注射器向气囊内注气后仍漏气。气管食管瘘：经纤维支气管镜检查气道黏膜有无瘘口。气道狭窄：拔管后表现为气道梗阻症状，气急、呼吸困难、体力活动或呼吸道内分泌物增多时可加重。

1.5 统计学方法 所得资料经SPSS12.0统计软件处理，并建立数据库，计量资料气囊注气容积和气囊压力的比较采用t检验，计数资料并发症的发生率采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组气囊注气容积和压力 实验组气囊压力小于22cm H2O，呼吸机监测有26例漏气；气囊压力22～25cm H2O，呼吸机监测有10例漏气。对照组气囊压力（42.74±7.26）cm H2O，呼吸机不漏气。气囊注气容积和压力的关系详见表1。

表1 气囊注气容积和压力（x±s，n＝30）

2.2 两组患者并发症的发生率比较 见表2。

表2 两组患者并发症的发生率比较［n（%），n＝30］

经χ2检验实验组与对照组在发生气管黏膜损伤、气囊破裂差异有统计学意义（P＜0.05），气囊漏气、误吸、气管食管瘘和气道狭窄差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 气管黏膜损伤 COPD机械通气患者由于人工气道的建立，破坏了上呼吸道正常的生理和防御功能，使患者口咽部抵抗力下降，清除功能降低，增加了细菌定植和感染的机会，这时人工气道气囊需要充气，保持一定的压力，保证机械通气的有效实施，预防气囊上方的分泌物和反流的胃内容物通过气囊与气管间隙进入下呼吸道，呼吸机相关肺炎（VAP）。气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，气囊导致气道黏膜损伤主要取决于气囊压力与气管黏膜毛细血管灌注压的关系。Brimacombe等［2］报道，气囊压力在30cm H2O时黏膜灌注正常、超过30cm H2O时灌注开始减少、50cm H2O时黏膜灌注被完全阻断。因此，为避免因气囊过度充气导致气管黏膜缺血损伤，精确的测量气囊内压力就显得尤为重要。本研究结果显示，对照组气囊注气容积和气囊压力明显高于实验组（P＜0.01），发生气道黏膜损伤例数对照组也明显多于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为对照组气囊压力过高为（42.74±7.26）cm H2O，使气道黏膜的血流灌注减少所造成的。国内外有学者研究证明［3］，采用专用气囊囊测压表指导气囊注气量及控制囊内压在25～30cm H2O，可最大限度避免气道黏膜的损伤，保证呼吸机有效通气。本研究中，实验组的气囊压力在（27.50±2.50）cm H2O时才不漏气，这个值在气囊压力表上显示的正常值（22～32cm H2O）的上限，这是因为随着年龄的增长，环状软骨开始出现骨化、钙化，气管壁黏膜弹性组织减少，管壁变硬，导致气管内径增大，气道阻力增加，气囊压力较大。COPD患者又以老年人群尤为常见，这与本研究中60例患者年龄相符合。

3.2 气囊破裂 本研究中对照组有6例发生气囊破裂，1例是在经鼻气管插管后的第10天，更换气管导管后用气囊压力表注气测压后未发生气囊破裂；5例是经口气管插管后的5～7 d，其中1例用无创通气成功脱机，4例更换气管导管后用气囊压力表注气测压后未发生气囊破裂。从表1可看出，对照组气囊压力明显高于实验组，气囊破裂的发生率明显高于实验组，并且发生气囊破裂患者带管时间都大于5d，气管导管留置时间过长气囊弹性降低，加之气囊压力过高，最终致气囊破裂。因此，气囊压力过高是引起气囊破裂的主要因素。

3.3 误吸 误吸是机械通气人工气道最危险的并发症，一旦出现误吸，表现为明显的呛咳，有的则表现为慢性吸入性肺炎［4］。气囊压力持续低于22cm H2O时，是发生VAP的高危因素。本研究中两组误吸的发生率差异无统计学意义（P＜0.05）。实验组气囊注气容积和气囊压力明显低于对照组，但两组的气囊注气后都能完全密闭气道，呼吸机监测不漏气。因此，实验组不会增加误吸的危险。

3.4 气囊漏气 两组气囊漏气发生率差异无统计学意义，两组人工气道气囊注气量都完全密闭气道，保证有效通气，不会增加气囊漏气的危险。

3.5 气管食管瘘和气道狭窄 两组均无气管食管瘘和气道狭窄发生，差异无统计学意义。

本研究结果表明，用传统的手估气囊测压法给气囊注气，显然是不科学的。张爱华等［5］以重症监护病房护士长为对象调查分析得知，有临床经验的高年资护士手用估气囊测压法给气囊注气误差大；也有诸多研究表明，手估气囊测压法的准确率低［6］。因而，对于COPD患者气管插管气囊压力建议采用专用的气囊测压表测量气囊压力，并维持在（27.50±2.50）cm H2O。陈芳等［7］研究中发现建立人工气道的老年危重患者气囊压力实际高于理想压力，呼吸机监测不漏气，这与本文结果相符。气囊对气道黏膜压力除与气囊注气量有关外，还与机械通气人工气道患者不同的体位、气囊注气校正的间隔时间有关。杨晶等［8］对不同体位的人工气道患者测量气囊压力进行比较得到，半卧位可减轻气囊压力对气管黏膜的影响；赵静月等［9］认为，建立人工气道的危重患者，至少应每隔4h注气校正一次，使气囊压力在安全范围，才能防止气囊漏气和相应并发症的发生。因而，要想精确测量气囊压力，建议采用专用的气囊压力表每隔4h测量气囊压力并注气校正一次。

综上所述，COPD患者人工气道气囊压力监测建议采用专用的气囊压力表注气测压并每隔4h校正，使气囊压力维持在（27.50±2.50）cm H2O，才能有效避免气管黏膜损伤、气囊破裂、气囊漏气和误吸的发生。在临床护理中要密切观察潮气量、分钟通气量和气道峰压等变化，及时发现漏气，校正气囊压力。

［1］ 俞森洋.机械通气理论与实践［M］.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2000：535-536.

［2］ Brimacombe J，Keller C，Puhringer F，et al.Pharyngeal mucosal pressure and perfusion：a fiberoptic evaluation of the posterior pharynx in anesthetized adult patients with a modified cuffed or opharyngeal airway［J］.Anesthesiol-ogy，1999，91（6）：1661-1665.

［3］ 刘志梅.人工气道不同气囊压对气道黏膜损伤及误吸的影响［J］.护理实践与研究，2011，8（1）：11-12.

［4］ 钟美容.急性脑卒中偏瘫早期康复循证护理现状［J］.广西医学，2007，29（9）：1370-1372.

［5］ 张爱华，吴海峰，李萍.人工气道高容量低压型气囊管理调查分析［J］.护理实践与研究，2011，8（17）：144-145.

［6］ Vyas D，Inweregbu K，Pittaid A.Measurement of tracheal tube cuff pressure in critical care［J］.Anaesthesia，2002，57（3）：275-277.

［7］ 陈芳，汤炯.老年危重患者人工气道气囊压力监测及护理［J］.护理研究，2005，19（1）：105-107.

［8］ 杨晶，何莺，尹建敏，等.不同体位对人工气道患者气管套管气囊压力的影响［J］.护理学报，2010，17（10）：51-52.

［9］ 赵静月，赵向琴，蒋琴芳，等.重症监护病房人工气道气囊压力连续监测的方法探究［J］.护士进修杂志，2007，22（5）：397-398.