心脏机械瓣膜置换术后患者院外早期抗凝监测的依从性及其影响因素

屈清荣，郭亚男，乔晨晖，石伟玲，凡中霞

（1.郑州大学第一附属医院 护理部，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院 心血管外科）

依从性指患者的行为与医嘱及医护人员的健康教育和行为指导的一致性程度，是影响华法林抗凝治疗效果的重要因素［1］。心脏机械瓣膜置换术后患者均需终身口服华法林进行抗凝治疗，但华法林安全治疗范围较窄，因抗凝不足导致的血栓栓塞和抗凝过度所致的出血是影响患者生活质量甚至导致患者死亡的主要原因，占心脏瓣膜置换术后远期并发症的75%［2］。患者须定期采血检测国际标准化比值（international standard ratio，INR），根据测得的INR值来调整华法林的剂量。良好的抗凝治疗依从性对于发挥华法林的抗凝作用和减少甚至避免抗凝相关并发症具有决定性的作用。目前，对于心脏机械瓣膜置换术后患者华法林抗凝监测依从性影响因素的研究多侧重于患者的人口学特征（如年龄、性别、居住地等）和疾病特 征 方 面［1，3－4］，缺 乏 对 患 者 华 法 林 抗 凝 知 识 及 患者精神心理、社会支持情况等的评估［1，4］。因此，全面分析心脏机械瓣膜置换术后患者华法林规范抗凝监测的影响因素具有重要意义。本研究旨在调查心脏机械瓣膜置换术后患者院外早期抗凝监测的依从性现状，并探讨其影响因素，为制订有针对性的健康教育策略以指导患者安全有效的抗凝提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2011年1月1日至12月31日于郑州大学第一附属医院心血管外科行心脏机械瓣膜置换术后口服华法林进行抗凝治疗的患者150例。纳入标准：（1）成功行机械瓣膜置换术，术后口服华法林进行抗凝治疗；（2）患者或监护人同意本研究方案，并签订知情同意书。排除标准：（1）有抗凝禁忌症者，包括慢性肾功能衰竭、严重贫血、有出血史及出血倾向、消化性溃疡、治疗后收缩压＞160mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和／或舒张压＞100mmHg、严重慢性酒精依赖且转氨酶高于正常上限值3倍、孕妇及以往华法林治疗中有严重出血者等；（2）甲状腺功能亢进患者；（3）精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 患者的随访时间为出院后6个月，对于能来门诊复诊的患者采用面对面问卷调查，调查表当场收回；对于未能来门诊复诊的患者采用电话随访的方式进行问卷调查。该项研究符合伦理委员会要求。

1.2.2 研究工具 在参阅相关文献［4－6］的基础上，自行设计《机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性问卷》和《华法林抗凝认知情况问卷》，并使用Zung焦虑自评量表（self－rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self－rating depression scale，SDS）和社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS）。（1）患者一般资料包括人口学特征、医疗费用支付能力、疾病资料、抗凝相关并发症等18个条目。（2）自行设计《机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性问卷》和《华法林抗凝认知情况问卷》，通过3位心血管外科专家和2位护理专家评价测得其内容效度分别为0.78和0.81，预调查结果表明其Cornbachα系数分别为0.75和0.74。抗《凝治疗依从性问卷》包括服药依从性、监测依从性和生活方式依从性3个维度共8个条目，本研究仅分析抗凝监测依从性。监测依从性采用4级评分法，1～4分分别表示根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、完全做得到，其中≥3分表示依从性好，＜3分则表示依从性差。《华法林抗凝认知情况问卷》包括机械瓣膜植入心脏易形成血栓的机制、定期监测INR及华法林抗凝并发症的识别等15个条目，采用单项选择的形式，答对1题计1分，满分15分，得分越高说明知识掌握越好。（3）心理状况的测评采用Zung焦虑自评量表和抑郁自评量表，各20个条目，得分越高说明焦虑、抑郁的程度越重。这两个量表使用方便、条目简单、易操作，且有良好的信效度。（4）社会支持状况的测评采用肖水源修订的社会支持评定量表，分主观支持、客观支持和支持利用度3个维度10个条目，得分越高说明社会支持状况越好，其Cornbachα系数为0.94，重测信度为0.92［7］。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，计数资料以频数、百分比表示，采用Spearman秩相关和Logistic回归。以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏机械瓣膜置换术后患者一般情况 本研究共纳入150例患者，其中12例因电话号码变更且未门诊复查而失访，失访率为8.0%；调查时共发放问卷138份，回收有效问卷115份，有效回收率为83.3%。115例患者中二尖瓣置换58例，主动脉瓣置换30例，双瓣置换25例，三尖瓣置换2例；男55例，女60例；年龄20～67，平均（44.39±9.90）岁。其余一般资料见表1。

2.2 心脏机械瓣膜置换术后患者早期抗凝监测依从性现状 患者抗凝监测依从性得分为（2.73±0.84）分，其中依从性好者73例（占63.5%），依从性差者42例（占36.5%），具体得分情况见表2。

2.3 心脏机械瓣膜置换术后患者早期抗凝监测依从性的单因素分析 从表3可见：心脏机械瓣膜置换术后患者抗凝监测依从性与文化程度、就业状况、抗凝认知得分、主观支持、客观支持、对支持的利用度呈正相关，与现居住地、抗凝相关并发症、SDS评分呈负相关，与SAS评分无相关性。

表1 心脏机械瓣膜置换术后患者一般资料

表2 心脏机械瓣膜置换术后患者早期抗凝监测依从性现状（N＝115）

表3 心脏机械瓣膜置换术后早期患者抗凝监测依从性的单因素分析

2.4 心脏机械瓣膜置换术后患者早期抗凝监测依从性的多因素分析 以抗凝监测依从性为因变量，以表3中有统计学意义的变量为自变量进行Logistic逐步回归分析，进入和剔除回归方程的α分别设为0.05和0.10，结果显示：文化程度、就业状况、抗凝认知得分和客观支持是心脏机械瓣膜置换术后患者早期监测依从性的显著预测因子（见表4）。

表4 心脏机械瓣膜置换术后患者早期抗凝监测依从性的多因素分析

3 讨论

3.1 机械瓣膜置换术后患者早期抗凝监测依从性现状 机械瓣膜置换术后患者院外早期抗凝监测依从性是指患者出院后6个月内抗凝监测行为与医嘱的一致性程度。患者定期监测INR的遵从程度，直接关系到华法林剂量的调整，并且影响到患者远期并发症的发生和预后。本次调查显示，机械瓣膜置换术后早期抗凝监测依从性好的患者所占比例为63.5%，与以往文献［8－9］报道基本一致，提示机械瓣膜置换术后患者院外早期抗凝监测的依从性有待提高。

3.2 机械瓣膜置换术后患者早期抗凝监测依从性的影响因素

3.2.1 患者人口学特征的影响 回归分析结果显示，患者的文化程度和就业情况是监测依从性的显著相关因素。患者文化程度越高，监测依从性越好，这可能与文化程度相对较高的患者能够主动学习、了解和咨询疾病相关知识，通过书籍、网络等多种途径了解抗凝知识有关。出院后积极参加工作的患者抗凝监测依从性较差，无业和离退休的患者依从性相对较好，与以往文献［10］结果一致，并且这一结果在其他疾病研究中也有体现［11］。提示医护人员应着重对文化程度较低和出院后需正常工作的患者进行抗凝相关知识的指导，加强出院后随访。

3.2.2 患者华法林抗凝认知的影响 回归分析结果显示，患者对华法林抗凝认知的情况与监测依从性呈显著正相关，与国内外相关文献［12－13］较为一致。护理人员应加强对患者的健康教育和指导，重视抗凝认知状况的提高对抗凝监测依从性的促进作用。护理人员可采用多媒体进行抗凝知识的讲座、向患者发放瓣膜置换术后华法林抗凝监测相关健康指导手册、帮助患者通过定制闹钟来提示抗凝监测等［14］；此外，护理人员应鼓励病友间抗凝相关知识的交流，加强患者间的信息共享，以推广良好的监测依从性经验，激发患者的主观能动性。

3.2.3 患者焦虑、抑郁状况的影响 单因素相关分析显示，患者的监测依从性得分与抑郁得分呈负相关，与焦虑得分无相关性，提示改善患者的抑郁状况可能是提高患者抗凝监测依从性的措施之一。但多因素分析显示，患者的焦虑、抑郁状况不是抗凝监测依从性的显著预测因子，与以往文献［9］的研究结果不同，这可能与患者的来源和年龄范围不同有关，有待进一步研究。

3.2.4 社会支持状况的影响 单因素相关分析显示，患者的监测依从性得分与主观支持、客观支持和对支持的利用度呈正相关，而多因素分析提示患者的客观支持状况是抗凝监测依从性的显著预测因子。提示给患者提供物质上的直接援助和社会网络、家庭、同事的支持，有利于患者养成良好的抗凝监测习惯［15］。因此，医护人员应与患者建立起合作性医患关系，并让家属参与到患者自我照护的实践中来，通过家属的监督和帮助提高患者的监测依从性；此外，也呼吁社会给予慢性病患者更多的政策支持，完善医疗保险制度，加强社区医疗卫生机构的建设，给患者提供方便的就医环境。

3.3 本研究的局限性 本项调查采用的是患者自评，主观性较强，结果可能有一定的偏差；另外由于时间限制，本研究仅对患者术后早期的抗凝监测依从性及其相关因素进行分析，且样本量有限，患者出院后中、远期抗凝监测依从性的大样本调查有待进一步完善。

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