低分子肝素钙佐治原发性肾病综合征的临床效果分析

谭蔚越

(重庆市合川区中医院肾内科， 重庆 合川 401520)

肾病综合征不论其病理类型，均存在不同程度的高凝状态，当血胆固醇大于13mmoL/L(500mg/d1)，血清白蛋白少于10g/L时，提示血浆纤维蛋白原也增高。肾病综合征在免疫复合物的作用下，存在肾小球毛细血管免疫炎性损伤，激活内源和(或)外源凝血系统，促使纤维蛋白原形成纤维蛋白单体增加，因而纤维蛋白降解产物(FDP)也相应增加［1］。高凝状态对肾病综合征的治疗及预后都十分重要。我院自近年来采用低分子肝素钙辅助治疗原发性肾病综合征取得了较为理想的效果，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院及新桥医院自2005年9月至2010年9月收治的110例原发性肾病综合征患者随机分为观察组(低分子肝素钙辅助治疗组)和对照组(常规治疗组)各55例，均符合肾病综合征的临床诊断标准［2］:大量蛋白尿，24h尿蛋白总量≥3.5g/dL;低蛋白血症，血浆白蛋白≤3g/dL;高脂血症;明显水肿。且排除严重肝肾功能不全、继发性肾病综合征、糖尿病、严重高血压患者。观察组55例患者中男32例，女23 例;年龄13－75 岁，平均(38.8±12.6)岁;病程3－31 个月，平均(16.8±9.3)个月;病理诊断为微小病变26例，轻度系膜增生性肾炎13例，中度系膜增生性肾炎8例，膜增生性肾炎5例，局灶节段硬化性肾炎3例。对照组55例患者中男36例，女19例;年龄15－73岁，平均(36.7±11.8)岁;病程 5－29 个月，平均(15.7±9.1)个月;病理诊断为微小病变23例，轻度系膜增生性肾炎15例，中度系膜增生性肾炎9例，膜增生性肾炎6例，局灶节段硬化性肾炎2例。两组患者从年龄、性别、病程、病理分型等各方面比较差异不大(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法:两组患者给予一般治疗如卧床休息，水肿等症消退后可增加活动量。控制食盐摄取量，予以低盐饮食(每日2－3g)。肾功能正常者，给优质蛋白质食物(每日1.5g/kg)，同时注意高热量、富含维生素的食物供给。根据水肿及尿量决定进水量。药物治疗包括利尿剂、糖皮质激素、细胞毒药物、环孢素等。同时积极防治并发症如感染、血栓或栓塞、急性肾功能衰竭、蛋白质或脂肪代谢紊乱等。观察组在以上常规治疗的基础上加用低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司生产，国药准字H20052319)4000IU皮下注射，每日2次。两组患者均以连续治疗4周为1个疗程。

1.3 疗效评判标准:参照肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要中肾病综合征的疗效判定标准［3］:显效:临床症状及体征完全消失，尿蛋白测定多次阴性，尿蛋白定量＜0.2g/24h，血浆白蛋白正常或接近正常;有效:临床症状及体征明显改善，尿蛋白定量＜2g/24h，血浆蛋白改善，肾功能好转;无效:临床症状及体征基本无改善，尿蛋白及血浆白蛋白水平基本无变化甚至加重。

1.4 观察指标:观察并记录两组患者24h尿蛋白含量、血浆白蛋白(ALB)、胆固醇(Ch)、纤维蛋白原(FIB)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)含量进行测定，同时观察患者在治疗过程中出现的不良反应情况。

1.5 统计学方法:本组数据采用SPSS15.0统计学软件进行处理，计量资料采用±s表示，组间进行t检验，计数资料采用X2检验，均以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效，见表1。

表1 两组患者治疗2个疗程后临床疗效比较(n=55)

由表1可以看出，观察组显效36例，有效15例，总有效率为92.7%;对照组显效29例，有效17例，总有效率为83.6%。两组患者总有效率比较差异显著(X2=12.365，P＜0.01)，具有统计学意义。

2.2 24h尿蛋白含量、清蛋白、胆固醇、纤维蛋白原含量比较见表2

表2 两组患者治疗2个疗程后各项指标治疗前后比较(±s，n=55)

表2 两组患者治疗2个疗程后各项指标治疗前后比较(±s，n=55)

注:与治疗前比较，#P＜0.01;与对照组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

组别 尿蛋白 ALB Ch FIB BUN Scr观察组 治疗前 4.16±1.06 21.3±5.96 9.77±1.63 3.64±1.08 9.1±5.2 112.5±51.2治疗后 0.98±0.11#＊＊36.9±6.71#＊＊ 3.21±1.08#* 2.04±0.67#＊＊ 7.0±2.1#* 96.8±26.3#*对照组 治疗前 4.14±1.02 22.0±5.87 9.69±1.61 3.62±1.11 8.9±4.8 108.7±49.8治疗后 1.69±0.33# 30.2±5.23# 2.66±1.57# 3.48±0.78 7.6±3.1# 99.2±31.5#

由表2可以看出，两组患者治疗前各项指标比较无明显差异(P＞0.05)，观察组患者治疗后较对照组改善明显(P＜0.05)，尿蛋白、ALB、FIB 与对照组比较有显著差异(P＜0.01)。

2.3 不良反应:两组患者均未发现严重不良反应，观察组出现2例皮下瘀斑。

3 讨论

肾病综合征(NS)的高凝状态很早就被人们所认识，它是客观的病理过程，其程度常与肾小球病变的严重性和活动性相平行，且日益受到普遍重视。免疫炎症反应导致肾小球滤过膜损伤及基底膜的负电荷减少或消失，致使滤过膜通透性增加，血浆中大分子蛋白和/或清蛋白由滤过膜漏出，尿蛋白的丢失可促进并加重凝血障碍［4］。尤其当大量蛋白尿持续出现，表现为肾病综合征时，出现低蛋白血症，血浆清蛋白＜30g/L，有时仅10g/L左右，同时伴有高脂血症及水肿。低蛋白血症可继发肝脏代偿性合成蛋白增加，在清蛋白合成增加的同时，肝脏合成纤维蛋白原、凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ均增多。同时纤溶酶抑制物α2－PI及α2－M合成也增加。肾病综合征时，纤溶酶原亦随清蛋白从尿中丢失，故血中纤溶酶原水平降低。由于低蛋白血症，致使血小板聚集增强，β－TG明显增高［5］。综上，持续大量蛋白尿可继发血浆中凝血因子增加，抗凝血物质减少，纤溶酶原减少、纤溶抑制因子增加及血小板功能亢进，这些因素均使血液呈高凝状态。肾病综合征的治疗目前有了很大的进展，但如何提高疗效，是一个比较艰巨的问题，尤其是常合并血液高凝状态，易并发栓塞，加之利尿、免疫抑制剂、激素等应用，进一步诱发肾血管血栓及加重免疫功能低下，易反复感染，导致病情迁延不愈，引起肾损害，出现肾小球高压，致使病情恶化。因此，抗凝治疗在肾病综合征的治疗中显得特别重要。

低分子肝素钙的抗凝作用主要是通过抑制凝血酶的生成而发挥作用，具有抗凝和抗血栓形成作用。相对分子质量为4500U，其抗Xa与抗Ⅱa之比为4:1－2:1;生物利用度超过90%;半衰期为普通肝素的2－3倍。由于该品对PT和KPTT的影响十分少，故在临床使用过程中大大降低了出血的危险性，且能够保证抗凝效果。本研究观察组患者在常规治疗的基础上加用低分子肝素钙可以显著改善蛋白尿及肾功能，同时能够改善机体高凝状态、降低肾黏膜组织的进一步损伤。两组患者治疗2个疗程后，观察组患者较对照组各项指标均有明显改善，尤以尿蛋白、ALB、FIB改善明显，提示低分子肝素钙对肾病综合征患者具有较好的改善肾功能及尿蛋白作用，且不良反应较少且轻微，用药安全性较高，值得推广应用。

［1］郭萍.慢性肾炎患者血液流变学、血脂和纤维蛋白原水平及其关系的研究［J］.浙江临床医学，2007，14(6):2365－2367.

［2］薛振怀，黄伯梯.中西医结合治疗肾病综合征的疗效观察［J］.现代医药卫生，2007，18(6):98－99.

［3］叶任高，陈裕盛，方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要［J］.中国中西医结合肾病杂志，2009，23(5):165－168.

［4］傅睿.载脂蛋白H在肾病综合征中的变化及其意义的研究［J］.复旦大学，2005，32(25):358－360 .

［5］浙毅，吴锋，沈冰.健脾益气方治疗慢性肾炎的临床观察［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2006，(1):332－335.