危重症患者血压昼夜节律的观察

于立杰 袁兰所 吴颖 崔朝勃

危重患者由于病情较重，多数患者存在多系统疾病，部分患者给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、鼻饲、留置尿管等治疗，管道较多，人体活动受限，其正常生活规律受到很大影响。正常人血压24 h存在着昼夜节律变化，呈“双峰一谷”曲线，这种血压的昼夜节律变化是人体的一种基本生命特征。危重症患者的这种节律特征是否受影响，我们观察了300例患者，总结其规律特点，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月至2011年10月本院重症医学科收治患者300例，其中男183例，女117例;年龄16～90岁，平均年龄(75±3)岁。急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分＞10分，符合ICU收治标准，经治疗血流动力学稳定，神志清楚，情绪稳定，未应用影响血压药物。

1.2 血压监测 本组患者动态血压的监测均采用英国飞利浦公司生产的多功能心电监护仪，袖带缚于患者右上臂。白昼(6∶00～22∶00)每隔 30 min自动充气测压，夜间(22∶00 ～6∶00)每隔60 min自动测压1次。24 h内有效监测次数均大于获得次数的80%。监测期间患者血流动力学稳定，情绪稳定。

1.3 指标观察 根据动态血压监测的原始数据，剔除异常值，根据记录的原始数据统计日间平均收缩压(nSBP)、舒张压(nDBP);夜间平均收缩压(dSBP)、舒张压(dDBP)。计算血压的昼夜差值百分比。夜间血压下降率=(日间收缩压/舒张压平均值-夜间收缩压/舒张压平均值)/日间收缩压/舒张压平均值×100%。根据血压的昼夜差值百分比将血压的昼夜节律分为四种形态：夜间较日间血压下降10% ～20%即为杓型;夜间血压下降不足10%即为非杓型;夜间血压下降＞20%超杓型;夜间血压不降反升的为反杓型。杓型血压为正常的血压节律，非杓型、超杓型、反杓型为异常血压节律。

1.4 统计学分析应用SPSS16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组动态血压监测结果为：正常血压节律者45例(15%)，异常血压节律者为 255例(85%)，其中非杓型 100例(33.33%)，反杓型为 150例(50%)，超杓型节律者 5例(1.67%)。各类型血压值见表1。

3 讨论

人体血压多表现为夜低昼高的节律变化，一般将夜间血压比白昼血压降低10% ～20%的血压类型称为“杓型”，夜间血压下降＜10%的血压类型为“非杓型”，夜间血压下降＞20%为“超杓型”，夜间血压不降反升的为“反杓型”。许多因素可以影响人体血压的昼夜节律特征。血压的昼夜节律特征正常与否已成为评估降压疗效，降低心血管事件危险性的一项重要指标［1］。有研究表明，夜间血压与24 h和白天血压均值相比，更能预测心血管疾病病死率［2］。因此，应尽量保持正常的血压昼夜节律，减少其对靶器官的损伤。

杓型血压为正常的血压节律，如果正常血压昼夜节律消失，夜间血压持续升高，血管壁长时间处于高水平冲击状态，易使内皮细胞受损，促进靶器官损伤［3］。研究发现，昼夜节律变异是心血管系统疾病发生发展的独立危险因素，非杓型血压节律的患者比杓型血压节律的患者有更大的患心、脑血管并发症的风险［4，5］。即使血压正常者，其昼夜节律消失也有与杓型高血压病患者同等的心血管疾病病死率［6］。超杓型和反杓型患者中脑血管损害更常见，多于非杓型患者［7］。尤其是反杓型，卒中率最高，且引起出血性和致死性卒中的概率大于其他类型。因此，血压昼夜节律已成为判断高血压严重程度和预后的一个重要指标，恢复血压昼夜节律对靶器官损害的逆转和改善预后具有重要意义。

本组研究中正常血压节律者45例，仅占15%，异常血压节律者为255例，明显高于正常节律者，占85%，其中，反杓型为150例，占50%，非杓型者为100例，占33.33%，超杓型者为5例，占1.67%。反杓型血压节律患者较正常人群明显增多，除了受患者本身疾病影响外，可能还与重症医学科治疗环境等因素有关，如无明显昼夜时间的变化，及接收新患者、抢救治疗时环境较嘈杂。以后临床治疗中，应注意尽量消除各种因素对患者的影响，充分积极的治疗原发病，如充分镇静、镇痛，减轻疾病、一些治疗措施对患者机体造成的痛苦，对患者进行心理疏导，尽量使患者保持乐观、积极的心态，改善病房环境，尽量保持安静、舒适等，尽力使患者保持正常的生理状态。

表1 各血压昼夜节律类型的动态血压参数mm Hg，±s

表1 各血压昼夜节律类型的动态血压参数mm Hg，±s

注：与杓型比较，*P＜0.05;与非杓型比较，#P＜0.05;与反杓型比较，△P＜0.05

反杓型(n=150) 121.87±3.24*# 69.10±2.45*# 130.30±2.69*# 72.76±2.37*#超杓型(n=5) 118.38±1.03*#△ 82.50±1.12*#△ 89.63±1.21*#△ 68.50±0.97*#△

1 郭艺芳，姚丽霞.人体血压昼夜节律：“杓型”和“非杓型”血压的临床意义.临床荟萃，2005，26：11-13.

2 Dolan E，Stanton A，This L，etal.Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortali-ty：the Dublin outcome study.Hypertension，2005，46：156-161.

3 黄丽娟，谢良地，陈翠林，等.原发性高血压左室肥厚患者的血管内皮依赖性舒张功能.中华高血压杂志，2009，17：737-742.

4 梁晓慧，徐新娟，珠勒皮亚·司马义，等.血压昼夜节律与肾素-血管紧张素系统及靶器官损害的关系.新疆医科大学学报，2009，32：118-121.

5 陈正贵，孔祥廉，缪灿铭，等.高血压患者血压昼夜节律消失与一氧化氮和内皮素关系的研究.中国医师杂志，2006，8：1345-1347.

6 Ohkubo T，Hozawa A，Yamaguchi J，etal.Prognosis significance of the nocturnal decline in blood pressure in indiduals with and without hight 24 h blood pressure：the Ohasama Study.Hypertens，2002，20：2183-2218.

7 Kario K，Pickering TG，Matsuo T，etal.Stroke prognosisand abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives.Hypertension，2001，38：852-857.