肺炎克雷伯菌的耐药性分析

张俊平

肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌和医院感染常见的病原菌之一。在临床诊疗工作中研究发现，肺炎克雷伯菌尤其是产ESBLs肺炎克雷伯菌是重要致病菌之一，该菌株具有较高的交叉耐药性和多重耐药性，导致患者住院时间延长、费用增加、死亡率增高，且易于造成区域性爆发流行，因此，快速准确地检测产ESBLs菌株、探讨其耐药性对临床诊疗工作非常重要［1］。通过对2008年1月至2011年12月医院检出的肺炎克雷伯菌标本在各临床的分布、来源及药敏试验结果，进行调查分析，结果如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源 我院2008年1月至2011年12月住院患者有感染症状的各类临床标本，均按临床标本采集要求留取，置无菌容器，立即送检。

1.2 细菌分离鉴定及药敏试验 将留取合格的临床标本选择接种于血琼脂平板，巧克力琼脂平板和麦康凯琼脂平板上，置35℃培养箱中24～48 h后，对培养基上生长且为优势菌株的细菌分纯，结合菌落形态，染色特点，用美国BD公司Phiox-100全自动细菌生化和药敏鉴定仪鉴定细菌并对其进行药敏分析。质控菌株大肠埃希菌(ATCC 25922)，购自杭州天和微生物试剂有限公司。

1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 科室分布 2008年1月至2011年12月共检出145例肺炎克雷伯菌，在神经内科检出率最高，其中产ESBLs的为7株，不产ESBLs的为26株。见表1。

表1 肺炎克雷伯菌的科室分布构成比

2.2 标本类型 检出的145株肺炎克雷伯菌主要来源于痰，其中产ESBLs的为26株，不产酶的为65株，其他标本类型两者无显著差异。见表2。

2.3 肺炎克雷伯菌的耐药性 产ESBLs株对复方磺胺、庆大霉素、氯霉素、环丙沙星、四环素、左旋氧氟沙星的耐药率均超过50%，仅对亚胺培南和美洛配能敏感;不产酶的菌株对氨苄西林完全耐药，对其他类抗生素均较敏感。见表3。

表2 肺炎克雷伯菌临床标本构成比

表3 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率

3 讨论

肺炎克雷伯菌是常见的产ESBLs菌株，也是造成医院感染的常见病菌之一。肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗生素耐药主要是通过产ESBLs，特别是ESBLs破坏青霉素类及头孢菌素类的β-内酰胺环，灭活抗生素及使膜孔蛋白表达下降或缺失，导致抗生素通透性降低。近年来随着广谱抗生素的广泛使用，肺炎克雷伯菌耐药性也逐年提高［2］。2008年1月至2011年12月共检出145株肺炎克雷伯菌，其中产ESBLs的菌株46株，占31.7%。在神经内科检出率最高，产ESBLs的为7株，不产ESBLs为26株，与文献报道［4，5］稍有差别。在神经科，很多患者都是老年患者，他们的基础疾病较多，长期住院，机体免疫功能差，经常接受三代头孢菌素的治疗，在抗生素选择的压力下老年患者易感染产ESBLs菌［2］。广谱抗菌药物的广泛使用，引起宿主体内菌群的生态平衡失调，耐药菌株的出现，是医院感染的重要问题［3］。

2008年1月至2011年12月痰液标本中检出肺炎克雷伯菌最多，产ESBLs 26株，不产ESBLs 65株，表明肺炎克雷伯菌所导致的医院感染仍以呼吸道感染多见，与有关文献报道［4，5］一致。提示医院感染管理机构应加强对患者呼吸道的护理和监控，有效地控制医院感染的发生。

ESBLs目前是革兰阴性菌耐药的主要原因之一，可导致其对除碳青霉烯类之外的所有β-内酰胺类抗生素耐药。随着第3代头孢的大量使用，导致肺炎克雷伯菌产ESBLs株的发生。产ESBLs株对复方磺胺、庆大霉素、氯霉素、环丙沙星、四环素、左旋氧氟沙星的耐药率均超过50%，而不产ESBLs株对上述药物耐药率较低，且两者差异有统计学意义。产ESBLs和不产ESBLs菌株对于亚胺培南、美洛配能和氨苄西林三种药物的耐药率，两者无显著差异。可以得出，除亚胺培南、美洛配能和氨苄西林外，产ESBLs的菌株耐药率明显高于不产ESBLs的菌株。可能是由于产ESBLs菌在携带ESBLs质粒的同时，可携带耐喹诺酮类、氨基糖苷类等多种耐药基因，导致肺炎克雷伯菌产ESBLs株表现出多重耐药性［4］。因此在治疗过程中，应根据产酶株与非产酶株的特点选择性用药。对于治疗肺炎克雷伯菌产ESBLs株，亚胺培南和美洛配能是极为有效的药物［6］。这与亚胺培南具有空间构象特殊、对β-内酰胺酶高度稳定等特点有关，而美洛配能属于碳青霉烯类药物，它的抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都很稳定。产ESBLs株对阿米卡星的敏感性较高，故可作为治疗产ESBLs株的首选药物之一，与有关报道［6］一致。阿米卡星的作用机制是作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌蛋白质合成，并破坏细菌细胞壁的完整性，致使细菌细胞膜破坏，细胞死亡。肺炎克雷伯菌产ESBLs株对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低。这是因为酶抑制剂能提高产ESBLs菌对β-内酰胺类抗菌药物的敏感率。因此含β-内酰胺类抑制剂的复方制剂类抗生素是治疗产ESBLs菌的有效药物。非产ESBLs株对氨苄西林完全耐药，临床治疗时应避免使用此种药物，而对其他类抗生素均表现出较高的敏感性。

肺炎克雷伯菌是医院和社区感染的重要病原菌，近年来其对抗菌药物的耐药性不断增强，最显著的是产超广谱β-内酰胺酶的菌株对第三代头孢菌素高度耐药。由于产酶型的肺炎克雷伯菌引起的医院感染很难控制，为了最大程度的发挥抗菌药物的作用，降低并减少细菌耐药性及并发感染。应该尽量减少第三代头孢的使用频率和时间，合理增加四代头孢菌素的使用，减少或限制使用高耐药诱导药［6］，根据药敏结果，使用敏感抗生素，还应加强对产ESBLs菌的监测，控制肺炎克雷伯菌产ESBLs菌的扩散。

1 陈小芬.产超光谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌地检测与耐药性分析.检验与临床杂志，2010，48：99.

2 余建华，唐永明，王媛媛.老年住院患者标本中肺炎克雷伯菌耐药性分析.东南国防医药，2010，12：338-339.

3 沈巨信，李明辉，秦娥.454株肺炎克雷伯菌的耐药性分析.中华医院感染学杂志，2010，20：1327-1329.

4 戴玮，罗鹏，张莉萍.726株肺炎克雷伯菌地分布特征及耐药性分析.重庆医学杂志，2011，40：233.

5 杨央，吕火祥，胡庆丰.1456株连续分离的肺炎克雷伯菌临床分布及耐药性分析.中国卫生检验杂志，2010，20：2233-2234.

6 吴蓉，邱燕，刘东华.肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析.国际检验医学杂志，2011，32：266.