吻合神经的三种皮瓣修复指腹皮肤缺损感觉恢复疗效观察

张钟匀 宿晓雷 刘云月 张俊荣 白振霞 高娜 林树芬 刘泽

指腹缺损是临床常见手部损伤，有多种修复方法，均取得了满意的疗效。2010年3月至2012年2月我院对52例60指手指指腹缺损患者，分别采用3种吻合神经的微型皮瓣进行修复，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者52例60指，男30例，女22例;年龄18～46岁，平均35岁。损伤指别:示指18指，中指22指，环指17指，小指3指;损伤原因:切割伤20例，压砸伤19例，绞伤6例，其他7例，均为指腹缺损，缺损面积:1.5 cm×1.4 cm～3.2 cm×1.5 cm。邻指皮瓣16例16指，指背神经营养筋膜瓣18例18指，逆行指动脉皮瓣18例26指。

1.2 手术方法 麻醉满意后，术区常规刷洗、消毒铺巾，气性止血带下进行。创面彻底清创，找到断裂的指固有神经断端，标志之。依据创面大小设计皮瓣。

1.2.1 邻指皮瓣修复:依据受区皮肤缺损大小，在相邻手指中节背侧设计切取皮瓣，先沿设计皮瓣近端指背神经走形切开，寻及指背神经近端，在适当位置切断，在指背腱膜浅层掀起皮瓣，保留腱周组织，皮瓣内携带指背神经，翻转180°，覆盖于伤指皮肤缺损处，将指背神经与伤指指固有神经断端端-端吻合。皮瓣供区应用断层皮片植皮，加压包扎。

1.2.2 指背神经营养筋膜瓣修复:按照皮肤缺损面积于近节指体桡背侧或尺背侧，以指背神经走形为轴线设计皮瓣，皮瓣与创面之间做锯齿样切口，切取并保留0.5～0.8 cm筋膜蒂，内含指背神经，逆行翻转皮瓣，覆盖指腹软组织缺损处，指背神经近侧断端与伤指指固有神经吻合。供区拉拢缝合或取断层皮片植皮加压包扎。

1.2.3 逆行指动脉皮瓣修复:按照皮肤缺损面积于近节指体桡侧或尺侧，以指固有动脉走形为轴线设计皮瓣，与皮瓣远近端寻及指背神经并于适当位置切断，寻及指动脉神经，保留指固有神经分离指固有动脉及皮瓣，动脉分离至合适位置，翻转皮瓣覆盖指腹皮肤缺损处，指背神经近侧断端与伤指指固有神经吻合。供区取断层皮片植皮加压包扎。

1.3 观察指标及方法 皮瓣术后的第3、6、9个月进行随访，检测皮瓣感觉恢复情况，并应用分规检测皮瓣两点辨别觉(2pd)。依据英国医学研究会1954年提出肢体神经功能综合评价标准。见表1。

表1 英国医学研究会1954年提出肢体神经功能综合评价标准

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 52例60指皮瓣全部成活，38例40指获得完全随访。

2.2 3组患者感觉恢复情况比较 见表2。

表2 3组患者感觉恢复情况比较 例

2.3 3组患者两点瓣别觉(2pd)比较 见表3。

3 讨论

指腹缺损在手外伤中的常见损伤，指腹的主要功能是对指，完成捏持这一基本动作，指腹的皮下组织结构与手掌其他部位不同，乳头层内有丰富的感觉神经末梢及压力感受器，有着第二双“眼睛”之称［1］。指腹修复的基本要求是耐磨，无痛，同时具有良好的感觉及饱满的外观。修复要求做到生理性修复，既“缺什么，补什么”，“缺多少，补多少”［2］。随着显微外科技术的发展，越来越多的医生认为重建皮瓣神经能提高其感觉恢复的能力［3，4］。

3.1 解剖基础 示、中、环指的指固有神经背侧支起始段位于指掌侧固有动脉内侧，在手指指蹼游离缘近端1 cm处跨过固有动脉至动脉的外方走行经近指间关节横纹侧方顶点处到甲根部，并在沿途发出很多皮支支配整个指背皮肤感觉［5］。指固有动脉发出穿支，沿指背神经干两侧形成纵向血管链，这些血管分支与邻近皮下结构的血管网广泛吻合营养皮肤，构成了带指固有神经背侧支的岛状皮瓣的血供基础。

表3 3组患者两点辨别觉(2pd)比较 例

3.2 各皮瓣的优缺点及术后感觉恢复情况 邻指皮瓣的优点:皮瓣切取范围灵活，蒂部宽，成活率高，安全可靠;缺点:皮瓣较薄，修复后指腹不够饱满，两指需固定3～4周，需二次手术断蒂，供区需要植皮。指背神经营养筋膜瓣的优点:皮瓣厚薄适中，皮瓣旋转点不受限制，供区大多时候可拉拢缝合;缺点是:皮瓣内无知名血管，血供较差，术后有一定萎缩，皮下组织移动性大，影响对指捏持功能。逆行指动脉皮瓣的优点:血管恒定，血供可靠，供区较隐蔽;缺点是:牺牲一条主要血管，供区需要植皮。我们通过对三种皮瓣修复术后38例40指进行3、6、9个月的随访，检测感觉恢复情况，发现应用邻指皮瓣及逆行指动脉皮瓣修复，皮瓣成活良好，但早期感觉恢复较慢，在冬季容易冻伤，选用指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复的患者，指腹均出现轻度的萎缩，耐磨性较差，捏持功能较差，但是早期感觉恢复优于其他两种皮瓣，三种皮瓣9个月随访感觉恢复无统计学差异，都可以获得较好的感觉恢复。

1 顾玉东，王澍寰，侍德主编.手外科学.第1版.上海:上海科技出版社，2002.5-6.

2 孙乐天，方光荣，程国良，等.小型游离足趾皮瓣修复拇手指组织缺损.中华显微外科杂志，2008，31:175-176.

3 匡勇，侯春林.皮瓣感觉功能重建研究进展.中国修复重建外科杂志，1997，11:94-96.

4 祝伟，徐雷，李向荣，等.不同术式的指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损及术后功能评价.中华手外科杂志，1996，9:233-235.

5 陆云涛，李光早，汪新民，等.带感觉支指背侧岛状皮瓣的应用解剖学研究.中华手外科杂志，2003，16:208-210.