e-Flow超声成像技术对甲状腺癌转移性淋巴结的检测价值

杨瑞敏 郭继忠 王义成 张凡 林彦涛 高辰玮 罗兵 刘宏强 马力丰

甲状腺癌是较常见的恶性肿瘤，其出现淋巴结转移较早，以颈部淋巴结转移最多见。目前认为颈部淋巴结转移是影响病人预后的重要因素之一。颈淋巴结清扫术包括颈根治性颈清扫术，改良性颈清扫术和各种选择性颈清扫术［1，2］。因此，评估甲状腺癌颈部淋巴结转移能够为临床手术的清扫范围提供参考依据［3］。甲状腺癌转移淋巴结的临床检查主要手段亦为超声检查，随着e-Flow超声成像技术的出现，彩超检查对极低速度血流的敏感度明显增加。本研究应用e-Flow成像技术对甲状腺癌颈部淋巴结内血流信号进行分级，探讨e-Flow超声成像技术应用于甲状腺癌颈部淋巴结良恶性鉴别的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月至2012年12月，经河北北方学院附属第一医院手术病理证实的甲状腺癌29例，其中男13例，女16例;年龄28～62岁。对疑诊为甲状腺癌并颈部淋巴结肿大的患者行甲状腺切除术和相应部位颈淋巴结清扫术。所有病人术前均行颈部超声检查，按颈部分区记录淋巴结的部位及超声特征。

1.2 检查仪器及方法 使用ALOKAα10及ALOKA F75彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～13 MHz。患者取仰卧位，头部后仰或向左、右侧偏斜以充分暴露甲状腺及双颈部增大淋巴结，采用直接扫描法。对超声诊断的颈部淋巴结，应用灰阶超声观察其二维特征，并记录位置。记录淋巴结的部位、大小、形态、有无融合、边界、内部回声、有无钙化或液化等。应用e-Flow超声成像技术观察其内部血流信号的分布情况。观察不到血流信号为无;观察到1～2个点状或短棒状血流信号为少;观察到3～4个点状或短棒状血流信号或者1条管壁清晰的血管为中等;观察到2条以上管壁清晰血管为多［4］。术后应用免疫组织化学技术分别以CD34、CD105标记淋巴结微血管，并统计其密度(MVD)，并记述其微血管形态。

1.3 颈部淋巴结分区 记录淋巴结部位根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会制定的颈淋巴结分区方法，Ⅰ区:颏下淋巴结和颌下淋巴结;Ⅱ区:颈内静脉淋巴结上组;Ⅲ区:颈内静脉淋巴结中组;Ⅳ区:颈内静脉淋巴结下组;Ⅴ区:副神经淋巴链和锁骨上淋巴结;Ⅵ区:内脏周围淋巴结或颈前区淋巴结。

1.4 统计学分析应用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的准确性 甲状腺癌患者29例，经病理证实转移性淋巴结102个，经超声诊断转移性淋巴结98枚，超声诊断的正确率为92.2%(90/102)。

2.2 转移性淋巴结与非转移性淋巴结血流及病理参数比较

2.2.1 甲状腺转移性淋巴结内部彩色血流杂乱，血管丰富，血流检出率显著增高，且以Ⅱ、Ⅲ级为主;而非转移性淋巴结内部彩色血流规则，血管较少，血流检出率较前者低，且以0、Ⅰ级为主。甲状腺癌转移性淋巴结与非转移性淋巴结间血流分级差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 29例甲状腺癌患者颈部淋巴结血流分级结果比较

2.2.2 对比分析以CD34和CD105计算得出的甲状腺癌颈部淋巴结MVD值发现，甲状腺癌颈部转移性淋巴结组中MVD值明显高于非转移性淋巴结组中的MVD值，统计分析显示差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 29例甲状腺癌病人颈部淋巴结MVD结果比较±s

表2 29例甲状腺癌病人颈部淋巴结MVD结果比较±s

标记转移性淋巴结组(n=102)组别MVD CD34标记 CD105 72±19 28±8非转移性淋巴结组(n=32) 34±9 17±5 t值0.011 0.031 2.372 1.972 P值

2.2.3 甲状腺癌颈部转移性淋巴结中的血管形态以带状、网状为主，血管不成熟，分布不均匀;不同类型的血管形态与不同级别的血流信号存在相关，即点状、线状血管血流信号主要为0、Ⅰ级为主，而带状、网状血管主要以Ⅱ、Ⅲ级血流信号为主，统计分析显示差别均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 甲状腺癌颈部转移性淋巴结的血流分级与血管形态之间对比分析 枚(%)

3 讨论

甲状腺癌的颈部淋巴结转移与颈部淋巴结的引流区域有关，甲状腺癌常转移至Ⅱ区、Ⅳ区、Ⅵ区淋巴结，以单侧多见，亦有转移至对侧的。甲状腺癌患者，行颈部淋巴结的常规超声检查是十分必要的，为是否有颈部淋巴结肿大、是否有颈部淋巴结转移提供更可靠的依据。为临床选择治疗方案具有十分重要的意义。目前，鉴别淋巴结性质的要点为淋巴结的大小、内部回声、血流等［5］。

e-Flow超声成像技术是基于传统能量多普勒技术的新一代血流成像模式，与彩色多普勒相比，该技术对极低速度血流的敏感度明显增加，“外溢”伪像减少，清晰度增加，可真实反映微小血管的循环灌注情况，可提供较传统彩色多普勒和能量多普勒技术更敏感的血流信息。张晓红等［6］运用CDFI研究显示转移性淋巴结内以边缘型血流和混合型血流模式为主。本研究运用e-Flow超声成像技术鉴别甲状腺癌颈部淋巴结是否为转移性，结果显示:非转移性淋巴结内部彩色血流规则，血管较少，血流细，走形规则，分布均匀，血流检出率较低，且以0、Ⅰ级为主。而转移性淋巴结内部彩色血流粗细不均，走形不规则、分布不均匀，血流检出率较前者显著高，且以Ⅱ、Ⅲ级为主;两者血流差异有统计学意义(P＜0.05)。

MVD是反映肿瘤诱导血管生成能力的主要指标，对肿瘤的发生、发展、转移和预后有重要价值。目前认为多数实体肿瘤，MVD明显增高，并与其侵袭性有关［7］，在众多血管内皮细胞标记物中，CD34是目前提供的最敏感的血管内皮标记物，其表达与肿瘤血管内皮细胞增殖、移行有关［8］，但CD34标记的MVD中包括部分成熟血管，其特异性低于CD105，CD105仅强表达于增殖状态的肿瘤组织内新生血管内皮细胞，而正常组织内几乎无表达［9］，据研究认为，它比 CD34、CD31、VIII因子更具敏感性和特异性［10］。本实验中，以CD34、CD105标记的转移性淋巴结MVD值均高于非转移性淋巴结，二者之间均存在显著性统计学差异(P＜0.01)。

颈部淋巴结微血管形态包括点状、线状、条状、网状，CD34标记的微血管包括新生的薄壁血管和厚壁血管，而CD105只标记新生的微血管，管壁由一层内皮细胞构成，基底膜不完整，内皮间隙较宽，通透性较高，在肿瘤组织中分布不均匀，在甲状腺癌淋巴结转移中多见，主要表现为带状和网状外形［11］。

颈部非转移性淋巴结中主要的血管形态为点状、线状，血管成熟，分布均匀;而转移性淋巴结中的血管形态以带状、网状为主，血管不成熟，分布不均匀;不同类型的血管形态与不同级别的血流信号存在相关性，即点状、线状血管血流信号主要为0、Ⅰ级，而带状、网状血管主要以Ⅱ、Ⅲ级血流信号为主，差别有统计学意义。

本研究显示，e-flow血流分级与MVD计数及微血管形态测得的结果具有明显的相关性，说明e-Flow超声成像技术可在术前真实反映肿瘤内的微小血管的循环灌注情况，MVD计数及微血管形态检测虽然能较为准确地反映淋巴结内的血管状态，用于衡量肿瘤内血管新生的程度，但只适用于对术后标本病理微血管的回顾性评估，e-Flow超声成像技术可弥补了MVD计数及微血管形态检测无法在活体进行的缺陷，可在术前对甲状腺癌淋巴结转移的血管生成状态进行判别，在肿瘤良恶性鉴别方面显示出其独特的优势。本研究中e-flow血流分级与MVD计数及微血管形态检测的相关性分析表明，e-Flow超声成像技术在甲状腺癌患者颈部淋巴结转移方面具有重要的信息，为临床采取相应的颈部淋巴结清扫方式提供重要的参考依据。

1 Caron NR，Tan YY，Ogilvie JB，et al.Selective modified radical neck dissection for papillary thyroid cancer-is levelⅠ，Ⅱ and V dissection always necessary.World JSurg，2006，30:833-840.

2 Shah MD，Hall FT，Eski SJ，et al.Clinical course of thyroid carcinoma after neck dissection.Laryngoscope，2003，113:2102-2107.

3 王智强，张杰武.甲状腺癌颈部淋巴结的转移方式的临床研究.黑龙江医学，2012，36:161-163.

4 Alder DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler Ultrasound color flower imaging in the study of breast cancer prepliminany finding.Ultrasound Med Biol，1990，16:553-559.

5 牛丽娟，王勇，朱利，等.彩超诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的临床价值.中华肿瘤防治杂志，2007，14:1100-1101

6 张晓红，陈颖，朱丹茹.超声对甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值.中国当代医药，2013，20:98-101.

7 郭立英，徐文林，杨光，等.甲状腺恶性肿瘤的彩色多普勒及三维血流能量成像特征及其临床意义，中国超声医学杂志，2003，19:174-176.

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9 Duff SE，Li C，Garland JM，et al.CD105 is important for angiogenesis:evidence and potential applications，FASEB J，2003，17:984-992.

10 Ding S，Li C.Lin S，et al.comparative evaluation of microvessel density determined by CD34 or CD105 in begin and malignant gastric lesions，Hum Payhol，2006，37:861-866.

11 Yao Y，Kubota T，Tareuchi H，et al.Prognostic significance of microvessel density determined by an anti-CD105/endoglin monoclonal antibody in astrocytic tumors:comparison with an anti-CD31 monoclonal antibody Neuro pathology，2005，25:201-206.