骨科护理文书的缺陷分析及防范措施

林妙珍 郭建波 苏冰梅 黄 飘

（广东省化州市人民医院 广东 化州 525100）

护理文书是医疗文件的重要组成部分。完整的护理记录资料可以较全面地反映医院的护理质量。因此，记录的资料既可以衡量医院护理的管理水平，也可以衡量医院医护人员的服务质量和业务水平。护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据［1］。目前，其书写仍存在不够准确、客观、及时、完整等诸多问题，出现医患纠纷时往往使医疗工作者处于被动地位。护士书写护理记录时，牵涉到诸多潜在的法律法规问题，例如“举证责任倒置”、《医疗事故处理条例》等，因此对护理文书提出了高要求。本着提高骨科护理历病书写质量的目的，随机抽取我院骨科病历600份，对护理记录中的缺陷问题进行剖析，继而提出防范措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：600份骨科病历来自我院2011年1月～10月，其中骨折病历178份，手外伤164份，骨关节疾病152份，颈、腰椎病108份。手术病历380份，非手术病历220份。病人住院时间4～35d，平均11d。按住院时间将600份病历分为两组各300份，2011年1月～5月为学习前，2011年6月～10月为学习后。

1.2 方法

1.2.1 学习内容：学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》及相关的法律法规。

1.2.2 规范书写内容：骨科护理常规作为书写标准，一处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目＞95%评为甲级病历；85%～95%评为乙级病历；＜85%评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。

1.2.3 评价方法：评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。

1.2.4 统计学方法：采用Ridit检验及χ2检验。

2 结果

2.1 检查结果不同学历护士护理记录内容缺陷分布见表1；不同年资护士护理记录内容缺陷分布见表2；护理记录单书缺陷情况见表3。

表1 不同学历护士护理记录内容缺陷分布

表2 不同年资护士护理记录内容缺陷分布

表3 600份护理记录单书缺陷情况

2.2 学习后的护理记录与学习前比较，缺陷病历明显低于学习前，具有显著性意义（P＜0.05）；学习前后病历缺陷发生率比较，χ2＝10.16，差异有显著意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 医疗护理记录的原则：及时、准确、清晰、简要、真实、完整。护理记录必须及时准确清晰。因抢救危重病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6h内据实补记，并加以说明。记录的内容和时间必须真实、准确，以作为法律证明文件。对病人的主诉和行为应进行详细、客观的描述。有书写错误时用所写的钢笔在错误处划双横线，不得采用刮、粘、涂等方法消去错误，应保证原记录清晰可辨，并在上面签全名。按要求书写，字迹清楚，不得涂改。记录内容应简洁流畅重点突出。医疗护理文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。各项记录首先填写眉栏、页码。护理表格逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。

3.2 护士法律意识淡薄是护理记录缺陷的重要原因。护士的自我保护意识较弱。护理人员缺编导致工作任务重，工作时注重做轻护理书写；个别护士素质修养较差，工作欠责任感。表1显示，不同学历护士书写的护理记录质量有较大差异，高学历的护士书写的质量高，低学历护士基础知识不扎实，组织表达能力及书写水平在一定程度上影响护理记录书写。表2显示，不同年资护士书写的护理记录质量差异有显著性，低年资护士记录存在缺陷较多。学习前后护理书写缺陷主要有：（1）资料收集不准确。资料收集要求及时、准确、清晰、简要、真实、完整。（2）无连续性功能锻炼记录。（3）告知内容不全面。在各项治疗实施过程中，应向病人及家属解释治疗目的、注意事项，操作完毕后认真做好护理记录。通过组织法律法规的学习后，护士的法制观念明显加强了，基本杜绝护理记录缺陷。（4）安全知识宣教不到位。（5）医疗记录与护理记录不一致。医护记录不一致会导致病人及家属质疑医疗护理记录的真实性，更易引起医疗纠纷。

3.3 严格管理质控医疗护理文件是医院重要的档案资料，因此，医院必须建立严格的病案管理制度，并要求各级医护人员严格遵守。我们要从管理上查找存在问题，加强对护理病历质控。医疗护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单、特别护理记录单等作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。具体要在三方面做到：（1）强化法律知识学习：加强培训，规范护士行为，记录要体现骨科专科护理特点。法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。（2）加强护理质控：由护理组长及护士长把好质控关，对护理文书进行检查、修改、补充等。护理部组织护理病历质控小组，定期或不定期对住院护理病历进行检查、点评，不断提高护理病历书写水平。通过学习法律知识及病历书写规范后，医护记录不一致的现象不仅没有了，护理记录质量也有了显著提高。（3）加强护士专业能力及核心能力的培训：定期组织学习“三基”知识和技术操作训练、组织文件书写规范等学习培训，科内实行护士层级培训及考核。特别对低年资护士，如新上岗未满5年的护士，要重点指导带教，培养良好的医德和职业素质，不断提高临床知识及技术水平。善于观察危重病人，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录［2］。在护理记录中，不仅能客观的反映出病人的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力［3］。

护理人员要深刻认识到文件记录的重要意义，并在医疗与护理文件的记录和管理过程中做到认真、细致、负责，遵守专业技术规范［4］。培养爱心，加强责任心。多与医生沟通，互相交换意见，互相提高，保持护理文书与医疗记录一致，减少医疗纠纷。加强质控检查监督，持续改进，从而保证护理文书的书写质量。

［1］梁丽珍.一般护理记录存在的问题与对策［J］.国外医学·护理分册，2005，24（3）：132

［2］王红，黄光玉.新时期对护理文件书写的重新认识［J］.护理研究，2008，17（4）：491

［3］陈肾梓，何金爱.护理记录对举证责任倒置的影响［J］.护士进修杂志，2010，18（3）：242

［4］李小萍，王克芳，段功香等.基础护理学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2006，321