70例腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石临床分析

李博伟

（陕西省宝鸡市中医医院普外科 陕西 宝鸡 721001）

随着腹腔镜手术的发展，胆石症的治疗已进入腹腔镜时代，特别是腹腔镜联合胆道镜对肝胆管结石的治疗明显优于传统的开腹手术，充分体现了微创外科的优越性。目前，该新技术在国内开展还很少，现将我们近一年在该方面做的工作报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料:自2010年10月～2012年10月间，我科行腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石病人70例均获成功。70例病人中，男29例，女41例，年龄15～65岁，平均41岁。38例有黄疸史，胆囊并胆总管结石50例，慢性胆囊炎、胆囊结石并肝内外胆管结石20例，单发结石40例，结石直径1.5～3.4cm，其中 Mi－rizzi综合征2例；多发结石30例，其中结石超过5颗者为22例。胆总管直径1.1～3.2cm，平均1.32cm。术前均经B超、CT或ERCP等证实诊断。

1.2 手术方法:病人体位和腹壁操作孔的位置同腹腔镜胆囊切除术 （经典4孔法），先行腹腔镜胆囊切除，然后分离胆总管前壁，显露胆总管及肝总管，穿刺证实后用胆总管切开刀切开胆总管前壁，沿胆总管纵轴剪开胆总管，长度1.0～2.5cm，剪开长度根据结石大小而定，胆道镜由右腋前线孔进入近端胆管，由剑突下孔进入远端胆管，先取近端胆管结石，后取远端胆管结石，取净结石后冲洗胆道，切开的胆总管用3－0无损伤缝线直接间断缝合，针距约2～3mm，平均每例病人缝4针（2～6针）。对肝内胆管仍残留结石，但胆总管下端通畅者，置T管引流，亦用3－0无损伤线间断缝合，并从右锁骨中线肋缘下孔引出。术毕温氏孔置橡胶引流管，术后24～48h拔除腹腔引流管。

240例开腹手术病例，男118例，女122例，平均年龄45岁，均经B超、CT扫描或ERCP等证实诊断，手术方式为常规开腹胆道探查取石、T管引流。

1.3 统计学处理:二组之间比较采用均数检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 手术时间及术后住院时间比较:腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石手术平均时间与传统开腹手术相比，所需时间无明显差异 （P＞0.05），而平均住院时间明显短于传统开腹手术（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间及术后住院时间比较 （）

表1 两组手术时间及术后住院时间比较 （）

注:1）与二镜组相比P＞0.05；2）与二镜组相比P＜0.05。

组别 例数（n） 手术时间（min） 术后住院时间（d）二镜组70 110±21 5.8±1.6开腹组 240 101±301） 16.2±2.52）

2.2 术后并发症:有3例发生术后并发症，发生率4.3%，2例在术后2～3d出现轻型胰腺炎，1例术后发生胆漏，均经内科保守治疗痊愈。

2.3 随访结果:对手术至今已达半年以上的29例患者进行随访，均健康生活和正常工作。

3 讨论

腹腔镜胆总管探查是国际上继腹腔镜胆囊切除术成熟后逐步发展起来的一种新技术，它为肝胆管结石的治疗开辟了新的途径。自1991年实行首例经胆囊管腹腔镜胆总管探查术后［1］，国外已进行了多种形式的尝试，但在国内报道还很少。当今国外流行的手术方式主要有两种，经胆囊管途径和胆总管切开取石。经胆囊管途径影响成功的因素较多，包括:胆囊管的解剖因素，例如多种原因引起胆囊管管腔过小、扭曲及阻塞；术中解剖胆囊三角时损伤胆囊管；取石篮无法放入胆总管壶腹部；结石的大小和位置，当结石过大，超过胆囊管直径或结石位于肝总管内时，经胆囊管途径都无法取出结石［2］。Franklin等［3］报道使用腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术［4］，取得了极好的疗效。

腹腔镜胆总管切开探查取石术时，胆总管内胆道镜活动范围大，而且由于腹腔镜局部放大作用，视野清楚，能够彻底检查，直接了解肝内外胆管情况。对于肝内胆管结石，胆道无狭窄者，行腹腔镜胆总管探查取石引流，术中不一定要求完全取净结石，少部分结石可留待术后通过胆道镜再取更为妥当，避免术中操作时间过长，对病人不利。

目前腹腔镜胆总管探查术仍无法完全代替传统的开腹手术，早期应严格控制适应证，对合并胆管绝对狭窄、左肝或左肝外叶有太多结石者，很难用胆道镜和常规器械取净，需作肝叶切除或胆肠内引流的肝胆管结石或结石嵌顿伴狭窄性乳头炎以及疑有恶变者应列为禁忌证 。随着腹腔镜技术在各个领域的不断创新与发展，现有的禁忌证或许会转变成为日后的适应证，将为复杂的肝胆管结石病人带来福音，除了有高性能电视腹腔镜及纤维胆道镜等设备外，术者丰富的临床开腹胆道手术经验、胆道镜取石以及腹腔镜手术经验亦是关键，而且术者还须具备熟练的镜下缝合打结技术，才能开展这项技术要求高的腔镜手术。本组结果显示，腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石成功率高、并发症低，且具有住院时间短、痛苦轻、恢复快及符合美容要求等优点，而手术时间与开腹手术相当。因而认为，当病人适合作腹腔镜手术时，腹腔镜胆总管直接切开，联合胆道镜取石更安全、有效，该新技术必将取代传统开腹手术，是微创外科的发展趋势。

［1］Stoker ME，Leveillee RJ，McCann JC Jr.et al.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg，1991；1:287～293

［2］Gigot JF，Navez B，Etienne J，et al.A stratified intraoperative surgical strategy is mandatory during laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones.Surg Endosc，1997；11:722～728

［3］Franklin ME Jr，Pharand D，Rosenthal D.Laparoscopic common bile duct exploration.Surg Laparosc Endosc，1994；4:119～124

［4］万小平，阮景德，张阳德，等.腹腔镜下胆囊切除术后腹腔引流探讨.中国内镜杂志，1998；4（2）:28～29

［5］Dapaula AL，Hashiba K，Bafurro M，et al.Results of the routine use of a modified endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy.Surg Endosc，1998；12（7）:993～996