30例确诊侵袭性肺曲霉病临床分析

吴 涛

(河南科技大学第二附属医院呼吸内科 河南洛阳 471023)

侵袭性肺曲霉病是肺曲霉病中最严重的类型，临床表现复杂，病情急，直接威胁生命，诊断困难，病死率高达56.0%～88.1%［1］。近年来，随着脏器移植患者的增加，广谱抗生素、免疫抑制剂及激素的大量应用，侵袭性肺曲霉病的发病率有增加的趋势。收集河南科技大学第二附属医院2012年1月至2013年6月收治的30例确诊肺曲霉病病例进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2013年6月河南科技大学第二附属医院收治确诊肺曲霉病患者共30例，男20例，女10例，年龄27～81岁，平均46岁。病程10～71 d，平均38.5 d。经痰培养或病理学检查确诊，确诊时间18～31 d，平均时间23 d。

1.2 基础疾病 类风湿性关节炎8例，该8例患者长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂;肺结核15例，抗结核治疗已3周;肺癌4例，这4例患者均接受放疗或化疗治疗;慢性阻塞性肺疾病3例。

1.3 临床表现 30例患者均有不同程度的发热及咳嗽、咳痰，体温38.1～40.0 ℃，为不规则发热，其中26例有不同程度的呼吸困难症状;咯血7例，多痰中带血;胸闷气短6例。

1.4 影像学表现 CT表现，单个病灶17例，多个病灶13例;结节状病灶10例，团块状病灶9例，实变病灶11例;晕轮征5例，新月征6例，空洞3例，斑片影6例，支气管充气征10例。

1.5 临床诊断 患者30例，单独左肺8例，单独右肺12例，同时累及双肺10例，还有2例累及肺外。其中20例反复痰培养确诊曲霉病，10例经纤维支气管镜确诊曲霉病。初步诊断肺曲霉病12例，误诊细菌性肺炎5例，剩余13例未能在初期诊断明确。

1.6 治疗方法 30例患者在确诊后，经两性霉素B治疗、两性霉素B+伊曲康唑治疗和脂质体两性霉素B治疗以及伊曲康唑(静脉+口服序贯)治疗。

2 结果

3例经两性霉素B治疗后0例治愈，1例好转，1例自动出院，1例死亡;7例经两性霉素B+伊曲康唑治疗后3例治愈，2例好转，1例死亡，1例自动出院;9例经脂质体两性霉素B治疗后4例治愈，4例好转，1例自动出院;11例经伊曲康唑(静脉+口服序贯)治疗后8例治愈，2例好转，1例自动出院。26例患者经治疗后好转或痊愈，疗程20～50 d。治疗期间监测肝肾功能、电解质，复查痰培养、胸片。治愈指标参照“抗菌药物临床研究指导原则”［2］。①两性霉素B组:3例均出现胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹部不适症状，对症处理后1例缓解，但同时出现肝功能异常;1例出现肾功能异常，表现为肌酐、尿素异常，对症治疗后恢复正常;1例出现肝功能异常，表现为转氨酶升高，对症治疗后恢复正常。②两性霉素B+伊曲康唑组:1例出现胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹部不适，对症治疗后好转。③脂质体两性霉素B组:3例出现肝功能异常，主要表现为转氨酶升高，对症治疗后好转。④伊曲康唑(静脉+口服序贯)组:3例出现胃肠道反应，表现为恶心、呕吐、腹部不适，对症治疗后好转。见表1。

表1 30例患者的治疗及转归(n)

3 讨论

曲霉菌属是一种腐生丝状真菌，广泛存在于自然界，患者多因吸入含曲霉菌孢子的灰尘引起感染［3］。侵袭性曲霉病常发生于有明显免疫缺陷的患者中，特别在器官移植、中性粒细胞缺乏、接受免疫抑制剂、皮质类固醇治疗的患者中尤为常见［4］。患慢性疾病或某些医源性因素如留置导管等也可导致继发性曲霉菌感染［5］。COPD患者属于患侵袭性肺曲霉病的高危人群［6］。

肺曲霉菌病临床表现多种多样，缺乏特异性。本研究中侵袭性肺曲霉菌病的临床表现以发热、咳痰、呼吸急促等肺部感染症状为主要表现，其他症状不明显。咳嗽、咳痰、呼吸急促是一般呼吸道感染的常见症状，也是支气管扩张症、肺结核、肺癌的常见症状，均无特异性［7-8］，早期诊断有一定困难。

目前，仅有两性霉素B、脂质体两性霉素B和伊曲康唑对侵袭性肺曲霉病有显著的治疗效果。多年来，两性霉素B一直作为治疗侵袭性肺曲霉病的首选药物，但较大剂量的应用受到其相关不良反应(寒战、高热、恶心、呕吐、低钾血症、肾功能损害等)的限制，脂质体两性霉素B是双层脂质体内含有两性霉素B的一种新型制剂，它保留了两性霉素B强有效的抗真菌作用，同时有效地降低了两性霉素B的不良反应，从而增加了患者对于两性霉素B的耐受性，因而相应地提高了两性霉素B的疗效。

以往原发性曲霉菌感染非常少见，但近期研究表明，在非免疫抑制的人群，肺曲霉菌病亦日愈增加［9］。因而，肺曲霉病的诊治就愈加重要。由于肺曲霉病患者的临床表现多样而缺乏特征性，病情重、病死率高，治疗方案不统一，极易误诊、漏诊。血清学和分子生物学是近年研究的热点，但敏感性和特异性仍然不能满足临床需要，还需进一步大量的临床实验。以PCR为基础结合其他分子生物学技术的检测方法逐渐成为一种趋势。随着对曲霉菌菌体抗原结构的研究不断深入，在未来有可能发现更有特异性的曲霉菌抗原成分，发展出更具特异性及敏感性的曲霉菌抗原检测方法。总之，结合不同的诊断方法对于早期诊断的确立更有意义，及时合理用药是改善预后、降低曲霉菌属感染病死率的关键。

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［5］王红，刘维达.曲霉菌研究的某些新进展［J］.国外医学皮肤性病学分册，1998，24(3):150.

［6］傅勇译.侵袭性曲菌病与慢性阻塞性肺病［J］.世界医学杂志，2002，6(20):46-49.

［7］曾惠清，蔡雪莹，陈波，等.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病的临床特点［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(2):258-260.

［8］朱丹，陈慧，赵建平，等.慢性阻塞性肺疾病并发侵袭性曲霉菌感染的临床研究［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(5):1078-1080.

［9］Nguyen M H，Jaber R，Leather H L，et al.Use of bronchoalveolar lavage to detect galactomannan for diagnosis of pulmonary aspergillosis among nonimmunocompromised hosts［J］.J Clin Microbiol，2007，45(9):2787-2792.