血管内介入治疗创伤性颅内动静脉瘘合并血管狭窄及动脉瘤一例

朱青峰，王国芳，周志国

1 病例资料

男，30岁。主因颅脑外伤15 d入院。15 d前左头颈部被钝器击伤，当即意识丧失，在当地医院行头颅CT检查未见异常。颈部CT检查示左颈部肿胀明显，气管及食管受压明显，给予气管插管和胃管置入。入院4 d后意识好转，第6天拔除气管插管，随后意识不清，呼吸困难，饮水呛咳，入院第15天为求进一步治疗转入笔者所在医院。入院查体:体温40.7℃，脉搏96/min，呼吸26/min，血压158/85 mmHg。意识不清，呼唤睁眼，失语，查体不合作，左侧面部、颈部软组织肿胀、青紫，压痛明显。四肢肌张力正常，Babinski征阳性。MRI检查示脑挫裂伤。痰培养提示绿脓杆菌感染，亚胺培南敏感，给予敏感抗生素及神经保护等对症治疗。于转入后第24天病情好转，肺部感染完全控制，意识清楚，能够交流，但语言迟缓，饮水呛咳，头颈部软组织肿胀消失，卧床时头晕、头痛症状好转，坐位时加重，不能下地，诉左耳可闻及杂音。查体:左乳突部位可闻及与脉搏跳动一致的杂音。数字减影血管造影(DSA)检查示:左侧椎动脉损伤，左侧椎动脉血流直接流入颈部静脉丛及颈内静脉，颅内血管不显影，右侧椎动脉造影显示血流逆流入左侧椎动脉，基底动脉等颅内血管不显影，颅内盗血明显(图1A、B)，左侧颈内动脉狭窄，狭窄程度60%，同时狭窄处可见一个动脉瘤，腊肠状，大小0.5 cm×1.6 cm，瘤颈相对较宽(图1C、D)。综合评估后认为，左侧椎动脉损伤造成动静脉瘘导致小脑及脑干供血不足，是引起患者坐位头晕、饮水呛咳的主要原因，同时，左侧颈内动脉损伤导致血管狭窄和动脉瘤也要处理，以免引起动脉瘤破裂或者继发性颈内动脉闭塞。首先用弹簧圈栓塞左侧椎动脉近端瘘口及闭塞椎动脉近端。首枚弹簧圈选用2 cm×50 cm的3D裸圈，在椎动脉近端瘘口处栓塞，弹簧圈释放后不能在瘘口处停留而是向颈内静脉内漂流，说明瘘口太大，弹簧圈直径偏小，但目前市售最大弹簧圈的直径也只有2 cm，遂向近端撤微导管，弹簧圈大部分解脱在椎动脉内，弹簧圈解脱后位置固定，以免随血流漂到颈内静脉，导致颈内静脉闭塞引发意外。本例首枚弹簧圈解脱后依次释放1.6 cm×50 cm、1.5 cm ×30 cm、0.8 cm ×20 cm、0.6 cm×15 cm弹簧圈致密栓塞左侧椎动脉近端及瘘口，造影显示瘘口及动静脉瘘消失。将导引导管放入右侧椎动脉，微导管通过导引导管到达左侧椎动脉颅内段瘘口处，用同样方法栓塞椎动脉近端瘘口，动静脉瘘消失，颅内盗血治愈(图1E)。然后治疗左侧颈内动脉瘤及动脉狭窄:在微导丝辅助下先将微导管放入动脉瘤内，依次释放0.6 cm×15 cm、0.5 cm ×15 cm、0.4 cm ×12 cm、0.3 cm ×8 cm 弹簧圈栓塞动脉瘤，同时应用一枚美国 EV3公司的0.7 cm×4 cm的自膨式支架通过狭窄处，跨过动脉瘤后释放，既解决了宽颈动脉瘤弹簧圈可能脱出的难题，又解决了颈内动脉狭窄的问题，弹簧圈栓塞后，动脉瘤消失，颈内动脉狭窄恢复正常(图1F)。手术顺利，未发生并发症，术后即刻患者颈部异常声响消失，头晕症状消失，呛咳症状明显改善。术后随访1个月头晕、颈部异常声响症状无复发。

2 讨论

随着材料学及神经介入技术的进步，血管内介入治疗已经拓展到神经外科许多领域［1-4］，变不可治为可治，变传统开颅手术为微创手术，变难治为易治［5-8］。本例为外伤导致脑挫裂伤及左侧颈部血管损伤，全脑DSA显示有3种病变，一是左侧椎动脉损伤，导致动静脉瘘，颅内盗血明显且出现临床症状;二是左侧颈内动脉重度狭窄，如果不处理，会使狭窄加重，导致颅内缺血;三是左侧颈内动脉狭窄处合并动脉瘤，如果不处理，动脉瘤破裂后导致大出血，发生意外。病变发生机制为:外伤导致椎动脉损伤，造成动静脉瘘及动脉内膜撕裂，使血液在动脉压作用下进入动脉夹层，呈动脉瘤壁样膨出，形成动脉瘤［9-10］，随着动脉瘤的扩大，动脉内膜的掀起，血管内腔逐渐变小导致动脉狭窄。这3种病变同时发生治疗相当棘手，创伤大，风险高，效果不佳。随着材料学及神经介入技术的进步，这类复杂病变治疗变得简单化，其治疗策略是封堵瘘口、消除颅内盗血、栓塞动脉瘤从而改善动脉狭窄。

图1 创伤性颅内动静脉瘘合并血管狭窄及动脉瘤血管内介入治疗过程

本例动静脉瘘的治疗策略是用弹簧圈致密栓塞左侧椎动脉的颅内外破口及栓塞椎动脉近端，消除动静脉瘘，但同时要保留左侧小脑后下动脉的供血。对于颅内动静脉瘘的治疗，一般使用Onyx胶、球囊或者弹簧圈结合Onyx胶封堵瘘口，消除颅内盗血症状及出血隐患［11-14］。本例椎动脉损伤较重，瘘口较大，只能使用较大的弹簧圈栓塞瘘口。术中使用市售最大直径2 cm×50 cm的弹簧圈也不能使其稳定地解脱在瘘口处，所以只能用弹簧圈栓塞瘘口近端和远端一段正常的椎动脉，达到完全阻断瘘口供血动脉的目的，取得很好的效果，动静脉瘘消失，颅内盗血一次治愈。

对于左侧颈动脉狭窄及动脉瘤，采用“平行置管”方法，先使微导管到达动脉瘤内，尔后使颈动脉支架跨过狭窄两端，并覆盖动脉瘤口，支架释放后，再栓塞动脉瘤，最后动脉瘤完全致密栓塞，颈动脉狭窄恢复正常。术后患者颈部异常声响消失，头晕、呛咳症状明显改善，临床效果满意。选用美国EV3公司的0．7 cm×4 cm的自膨式支架是考虑此型支架主要应用于颈动脉粥样硬化导致颈动脉狭窄的治疗，径向支撑力强［15-17］，能够很好地使夹层闭合，同时改善颈动脉狭窄。

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