腓骨头不典型骨肉瘤一例

王海辰，吴 朋

骨肉瘤是最常见的恶性骨肿瘤，恶性度高，血液转移早，常发生于长骨的干骺端，76．2%发生于中青年人［1］，常以不固定疼痛为主要症状，根据临床症状较难诊断。现报告1例发生于腓骨头的不典型骨肉瘤。

1 病例资料

男，47岁。主因右小腿上段肿物进行性增大18个月、剧烈疼痛15 d入院。18个月前无明显诱因右小腿上段腓骨头处出现一肿物，无疼痛，未行特殊治疗，肿物呈进行性增大，逐渐出现疼痛症状，15 d前无明显诱因出现肿物处剧烈疼痛，且进行性加重。查体:心肺腹未见异常。专科检查:右下肢伸直位，右腓骨小头处可触及一大小约10 cm×5 cm的肿物，触痛阳性，质硬，与周围界限清楚，右下肢余部位未见明显肿胀、畸形及肌容积变化，感觉、肌力及末梢血运正常，腱反射正常，病理征未引出。

64排螺旋CT检查示:右侧腓骨头可见骨质不规则破坏肿物，大小7．6 cm×4．1 cm，肿物呈膨胀性生长，腔内可见残存破坏骨嵴影，骨皮质形态消失，周围可见少许骨膜反应。腓骨头处可见不规则软组织肿块影，肿物与周围软组织分界不清，胫腓关节面对应不良，周围软组织内可见低密度影，下段骨质未见破坏，见图1。

图1 右腓骨头骨肉瘤64排螺旋CT表现

行腓骨上段截除术，术中见:右腓骨头处见一大小为10 cm×5 cm骨肿物，局部骨皮质破坏，与局部软组织分界不清，胫腓关节面可见不规则破坏。病理检查:肉眼观察可见破碎骨及软组织8 cm×7 cm×4 cm，表面可见大量出血;镜下观察瘤巢内可见肿瘤性成骨细胞、肿瘤样骨组织和骨组织，瘤细胞呈多种形态，周围可见破坏巨细胞;免疫组化结果:TTF-1(+)(图 2)，S-100(－)，MyoD1(－)，Ki-6(75%)，CK5/6(－)，SMA 血管(+)，CK(－)，LCA(+)。病理诊断:右腓骨头骨肉瘤。

图2 右腓骨头骨肉瘤免疫组化染色TTF-1(+)(EnVision×200)

2 讨论

骨肉瘤好发于青少年，男性多于女性，恶性程度高，发展快，患者生存率低，最常见于股骨及胫骨干骺端，占 77．3%，而发生于腓骨仅占 3．7%［1-4］，较为少见。由于骨肉瘤细胞主要分化成骨组织及骨样组织，形态及细胞核具有明显异型性，导致病理变化多样、复杂。根据WHO肿瘤分级，骨肉瘤分为3级，本例属于Ⅰ级。主要临床表现为疼痛、局部肿块及运动障碍等;主要影像学表现为骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块、肿瘤骨［3-7］。

骨肉瘤的 CT表现［8-13］:主要以溶骨性破坏为主，破坏形式多样，呈虫蚀状、小片状、斑片状及大面积骨质缺损，同时伴骨皮质增厚及骨膜反应，形成较典型的Codman三角;肿瘤骨形成，是指发生于破坏区及软组织肿块内钙化瘤块，其形态多样，常表现为云絮状、斑片状、针状、象牙状等;软组织肿块常出现于骨肉瘤晚期，形态不规则，与周围组织结构分界不清，偶尔可见包绕肿瘤。本例缺乏上述典型征象，CT表现主要以骨质破坏为著，肿瘤骨不明显，肿物内可见散在残留骨嵴影，骨膜反应亦较轻，难以与其他恶性骨肿瘤鉴别，需要结合临床表现及病理确诊。

骨肉瘤需与以下疾病进行鉴别诊断:①溶骨性转移瘤:患者发病年龄较大，常常有原发病史，好发于脊椎、四肢、躯干骨，主要影像学表现为:常呈多发溶骨性破坏，少见骨膜反应及软组织，骨皮质受累少见，较难与本病鉴别;②不典型骨髓炎:患者常有持续性低热，主要影像学表现为:骨质破坏、新生骨及骨膜反应同时存在，呈边破坏、边修复的特点，周围软组织明显肿胀［14］;③恶性骨巨细胞瘤:患者发病年龄大，多发生于干骺愈合处，常由良性骨巨细胞瘤发展而来，主要影像学表现为:膨胀呈偏心性改变，局部可见软组织肿块影，其内分隔影消失，可见残存骨嵴影［15］;④骨纤维肉瘤:患者发病年龄较大，主要影像学表现为:以溶骨性破坏为著，无肿瘤骨及软组织肿块，少见骨膜反应［16］。

总之，不典型骨肉瘤缺乏典型影像学征象，需结合临床症状、体征及病理组织学检查综合分析，做出正确诊断。多层螺旋CT在显示肿瘤骨及破坏区方面明显优于其他检查方法，可为根治性切除手术提供有效参考依据。

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