硝酸甘油预防妇科腹腔镜手术患者眼内压增高的效果观察

兰海涛，牛金柱，李 坤，董 萧

妇科腹腔镜术中患者眼内压增高诸多文献均有报道［1-3］，究其原因是多方面的，但CO2气腹和特殊体位是影响患者眼内压的重要因素，同时气腹对心血管反应的影响也很明显，尤其是对合并有冠心病、高血压、青光眼等的妇科疾病患者影响更具危害性。尽管全麻药物可以降低眼内压［4］，但不能对抗气腹及头低位对眼内压的作用。曾有作者采用一定的方法预防术中眼内压的升高［5］，但实际应用存在一定局限性。本研究拟评价持续泵注小剂量硝酸甘油对预防妇科腹腔镜手术中患者眼内压增高的有效性。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 选择笔者所在医院2011年12月—2012年5月收治的择期妇科腹腔镜手术患者36例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，除外糖尿病、高血压、青光眼及其他急慢性眼部疾病患者。将36例随机分为观察组和对照组，每组18例。观察组平均年龄(41．9±7．0)岁;平均身高(158．0 ±2．8)cm;平均体重(60．4 ±6．9)kg;全子宫切除术11例，次全子宫切除术3例，卵巢囊肿剥除术及子宫肌瘤剥除术各2例。对照组平均年龄(41．8 ±8.6)岁;平均身高(157．4 ±3．1)cm;平均体重(60．3±6．4)kg;全子宫切除术9例，次全子宫切除术2例，卵巢囊肿剥除术4例，子宫肌瘤剥除术2例，单侧附件切除术1例。两组年龄、身高、体重、疾病种类、ASA分级等资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均未使用术前药，均采用静脉复合全身麻醉。麻醉诱导依次给予咪达唑仑0．1 mg/kg、依托咪酯 0．3 mg/kg、维库溴铵 0．1 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg，辅助通气3 min 后气管插管，术中行间歇正压通气(IPPV)控制呼吸，通过调整呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在30～35 mmHg。插管后观察组采用微量泵持续泵注硝酸甘油2～3 μg/(kg·min)、丙泊酚 6～8 mg/(kg·h);对照组单纯泵注丙泊酚6～8 mg/(kg·h)。手术结束前5 min停用丙泊酚，硝酸甘油维持于手术结束时，术中按需间断给予芬太尼及维库溴铵。气腹后取头低脚高30°体位，术中气腹压力均维持在10～12 mmHg。

1.3 观察指标 监测并记录入室平卧静息3 min后(T0)的眼内压、收缩压、舒张压、心率作为基础值。术中测量并记录气腹及改变体位后30 min(T1)、60 min(T2)、撤销气腹后10 min(T3)的上述指标。

监测方法:入室开放静脉后，连接迈瑞T5型生命体征监护仪监测收缩压、舒张压、心率;用0．1%盐酸奥布卡因滴眼液滴右眼行表面麻醉，由眼科专业医师采用YZ7A压陷式眼压计(苏州六六视觉科技股份有限公司)测定眼内压3次取平均值，计为一次眼压值。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11．0统计软件进行统计学处理，所有计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用方差分析，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 眼内压比较 两组T1、T2时眼内压均高于本组T0时(P＜0.01)，T3时接近术前(P＞0.05)。与对照组同时点比较，观察组T1、T2时眼内压均明显降低(P＜0.01)，T3时差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 血压、心率比较 观察组T1～T3时收缩压、舒张压均低于T0时(P＜0.01)，对照组收缩压、舒张压各时点比较差异均无统计学意义(P＞0.05);观察组收缩压、舒张压在T1～T3时明显低于对照组同时点(P＜0.01)。两组心率组间及组内比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组妇科腹腔镜手术患者眼内压及血流动力学指标比较(±s)

表1 两组妇科腹腔镜手术患者眼内压及血流动力学指标比较(±s)

注:T0:麻醉前，T1:气腹并改变体位后30 min，T2:气腹并改变体位后60 min，T3:撤销气腹后10 min;与本组T0时比较，bP＜0．01;与对照组同时点比较，dP ＜0．01

时点 观察组(n=18)眼内压(mmHg) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 心率(次/min)对照组(n=18)眼内压(mmHg) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 心率(次/min)T0 13．8 ±1．9 125．7 ±14．3 77．5 ±8．5 80．2 ±14．4 13．4 1 ±8．3±1．4 125．8 ±11．9 81．2 ±8．4 81．2 ±8．4 T1 16．4 ±2．5bd 103．6 ±11．2bd 60．5 ±9．1bd 78．8 ±12．9 19．5 ±1．7b 124．8 ±15．1 81．1 ±8．0 81．1 ±8．0 T2 16．0 ±1．9bd 102．6 ±10．7bd 62．6 ±6．3bd 78．2 ±12．0 21．9 ±2．4b 128．5 ±12．3 83．1 ±5．6 83．1 ±5．6 T3 14．3 ±1．8 106．4 ±11．9bd 65．1 ±10．4bd 79．2 ±11．7 14．4 ±1．72 131．8 ±10．9 84．1 ±8．3 84．

3 讨论

眼内压是由房水的生成和外流之间的平衡来调控的，而房水是由睫状突生成，并经后房瞳孔进入前房，大部分的房水通过房角的小梁组织外流，也有小部分透过睫状肌和虹膜根部细胞间的空隙外流。实验已证明，在人眼内小梁网、睫状肌、脉络膜，均含有一氧化氮合成酶(nitric oxide synthase，NOS)，人体通过NOS合成内源性的一氧化氮(nitric oxide，NO)，少量的NO可以维持血管生理舒缩功能和正常的血管紧张度［6］。药物作用于适当的受体或酶可改变睫状突房水生成的速度，也可改变小梁和睫状肌的形态或功能而影响房水的外流，进而调控眼内压［7］。硝酸甘油的基本作用是舒张血管平滑肌，尤其对静脉平滑肌的作用更为显著，可以降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量，因而长期以来主要用于心绞痛和心功能不全的治疗。低剂量硝酸甘油对动脉扩张作用较弱。硝酸甘油的扩血管作用是通过在体内代谢释放NO，作用于血管平滑肌，它作为外源性的NO供体，属于NO增效剂，对眼部小梁网具有松弛作用［8-9］。

本研究结果显示，持续泵注小剂量硝酸甘油可以抑制妇科腹腔镜手术中患者眼内压的增高，同时降低血压，但对心率影响不明显。证明硝酸甘油一方面通过扩张静脉降低了中心静脉压，有利于脉络膜静脉回流，减少房水生成;另一方面由于释放NO降低了小梁网的张力，促进了房水外流，因而抑制了患者眼内压的不断增高，但这种作用不能完全抵消气腹对静脉系统的影响，这就出现了本研究中观察组眼内压略高于基础值的情况。同时小剂量硝酸甘油还可以在一定程度上降低血压，维持循环稳定，减少心肌耗氧量，对合并有冠心病、高血压者具有有利的影响。NO对细胞的效应具有双重性，低浓度时对细胞有保护作用，而高浓度时则对细胞有毒性损伤作用［10］。尽管也有应用硝酸甘油后出现视物模糊及诱发急性青光眼的个案报道，但术后随访未发现因硝酸甘油引起的不适反应。由上述理论笔者推测硝酸甘油对青光眼患者也具有一定的降眼压作用，这与刘凡［11］的结论有相似性。Nathanson 等［12］的研究也认为NO对青光眼的作用存在有益的一面，并推测NO增效剂可能用于青光眼的治疗。但硝酸甘油作用于局部后所释放的NO的量难以确定，其应用剂量大小和对合并不同类型青光眼患者的影响等问题，还需进一步研究。

综上所述，持续泵注小剂量硝酸甘油能够降低腹腔镜妇科手术患者的眼内压，同时还可以减轻气腹对患者血流动力学的影响，有益于合并有冠心病、高血压患者术中的麻醉管理。笔者认为，该方法对合并青光眼的患者行腹腔镜手术也具有一定的适用性，但对此还需进一步研究探讨，应用时需慎重，必要时应加强术中眼内压监测。

［1］ 蒋忠，马正良，董媛媛．妇科腹腔镜手术对患者眼内压的影响［J］．临床麻醉学杂志，2009，25(11):948-949．

［2］ 牛金柱，王卉，兰海涛，等．妇科腹腔镜手术对患者围术期眼内压变化的影响［J］．解放军医药杂志，2012，24(11):21-23．

［3］ 兰海涛，牛金柱，赵明明，等．妇科腹腔镜手术控制中心静脉压对血浆心钠素及眼内压的影响［J］．解放军医药杂志，2012，24(11):23-25．

［4］ 毛亚红，孙宏伟，崔敏，等．异丙酚、咪唑安定和依托咪酯全麻诱导对眼压的影响［J］．哈尔滨医科大学学报，2000，34(2):126-128．

［5］ 赵建立，韦涛，韦国温．妇科腹腔镜手术中眼内压增高的麻醉处理［J］．中国美容医学杂志，2010，2(1):85-86．

［6］ 韩瑶，张斌，郭秀锦，等．一氧化氮与青光眼患者眼压升高关系的研究［J］．中华眼科杂志，2001，37(4):281-283．

［7］ Brubaker R F．Flow of aqueous humor in humans［J］．Invest Ophthalmol Vis Sci，1991，32(13):3145-3166．

［8］ Feelish M．The biochemical pathways of nitric oxide formation from nitrovasodilators:appropriate choice of exogenous NO donors and aspects of preparation and handling of aqueous NO solutions［J］．J Cardiovasc Pharmacol，1991，17(Suppl 2):S25-S32．

［9］ 刘广进，刘文斌，陈逖，等．一氧化氮途径增强剂和抑制剂对小梁网张力的影响［J］．临床眼科杂志，1998，6(2):94-96．

［10］ Moncada S，Palmer R M，Higgs E A，et al．Nitric oxide:physiology，pathophysiology and pharmacology［J］．Pharmacol Rev，1991，43(2):109-142．

［11］ 刘凡．硝酸甘油对冠心病伴青光眼患者眼内压的影响［J］．临床心血管病杂志，2002，18(9):435-436．

［12］ Nathanson J A，McKee M．Identification of an extensive system of nitric oxide-producing cells in the ciliary muscle and outflow pathway of the human eye［J］．Invest Ophthalmol Vis Sci，1995，36(9):1765-1773．