硬膜外预充液对腰硬联合阻滞剖宫产术患者硬膜外置管血管损伤及腰麻效果的影响

黄重峰，焦 丰

（赣州市立医院麻醉科，江西 赣州 341000）

腰硬联合麻醉因起效快、效果确切，越来越广泛地应用于剖宫产术。但足月妊娠产妇因增大的子宫压迫下腔静脉，硬膜外血管丛呈代偿性怒张状态，在硬膜外导管置入过程中，难免对硬膜外血管丛和神经造成损伤，增加局部麻醉药中毒的危险性，甚至可能发生硬膜外血肿和严重的神经并发症［1-4］。因此，如何减少硬膜外导管置管产生的血管损伤，提高置管成功率，避免局部麻醉药毒性反应是实施产科麻醉工作中重点防范的关键。有研究表明，硬膜外置管前预充生理盐水能有效地预防硬膜外血管损伤［5-6］。但行剖宫产术患者在腰硬联合麻醉中实施这种方法对腰麻效果的影响和安全性还有待于进一步研究。本研究探讨硬膜外预充液预防剖宫产术患者硬膜外导管致硬膜外血管损伤及麻醉效果的影响，为临床麻醉提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2011年7月至2012年7月，在赣州市立医院住院的单胎足月妊娠产妇180例，年龄 21～33（26.4±3.6）岁，孕（39.2±1.1）周，ASAⅠ-Ⅱ级，无出血病史和出血倾向，无严重妊娠并发症，拟在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。将180例产妇按随机数字表法分为Ⅰ组、Ⅱ组及Ⅲ组，每组60例。3组产妇年龄、体质量、身高和孕周比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。 见表 1。

表1 3组产妇一般资料的比较

表1 3组产妇一般资料的比较

组别 nⅠ组 60Ⅱ组 60Ⅲ组 60 P年龄/岁 体质量m/kg 身高/cm 孕周t/周26.2±2.8 68.2±6.3 163.3±4.8 39.5±0.927.3±3.7 69.5±5.8 162.8±3.7 39.1±1.226.6±3.3 68.9±7.1 162.1±5.4 39.3±0.8＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 麻醉方法

产妇入室后常规监测血压、呼吸、心电图及动脉血氧饱和度，建立外周静脉通道，以 20 mL·kg-1·h-1速度输入复方乳酸钠林格液进行扩容。产妇取左侧卧位，L2-3椎间隙行腰硬联合穿刺（CSEA），采用阻力消失法判定是否穿刺成功。硬膜外穿刺成功后将脊麻针穿过硬膜外针内腔行蛛网膜下隙穿刺，针尖到达蛛网膜下隙后抽出针芯，见脑脊液回流后，注入0.75%左布比卡因 2.0 mL，注射时间为 25～45 s，拔出腰麻针。Ⅰ组产妇通过硬膜外针向头端注入生理盐水5 mL；Ⅱ组产妇通过硬膜外针向头端注入含麻黄素15 mg的生理盐水5 mL，2组注射完后均保持注射器压缩针栓20 s，使液体充分扩散，再置入硬膜外导管，深度为4 cm；Ⅲ组产妇直接向头端置入硬膜外导管4 cm。3组产妇均转回平卧位，向左侧倾斜15°，持续鼻导管吸氧2 L·min-1，以针刺法测定感觉平面。收缩压下降幅度达基础值的20%或低血压伴恶心呕吐者静脉注射盐酸去氧肾上腺素50 μg，必要时重复给药。

1.3 观察指标

以硬膜外导管回抽见新鲜血液即为判断置入血管的标准，记录所有产妇血管损伤发生率，观察麻醉注药前（T0），经穿刺针注药液后 2 min（T1），5 min（T2）HR、SBP、DBP 的变化，以及采用针刺法测定注药后5、10 min时的感觉阻滞平面。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组产妇血管损伤发生率的比较

Ⅰ组血管损伤发生率为3.3%（2/60），Ⅱ组血管损伤发生率为1.6%（1/60），Ⅲ组血管损伤发生率为13.3%（8/60）。Ⅲ组血管损伤发生率明显高于Ⅰ组和Ⅱ组（P＜0.05），Ⅰ组和Ⅱ组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组产妇各时点血流动力学变化的比较

3组产妇T1及T2的SBP较T0有明显的下降（P＜0.05），各组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 3组产妇注药后各时点感觉阻滞平面的比较

Ⅰ、Ⅱ组注药后感觉阻滞平面较Ⅲ组明显升高（P＜0.05），Ⅰ、Ⅱ组感觉阻滞平面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表2 3组产妇各时点血流动力学变化的比较

表2 3组产妇各时点血流动力学变化的比较

*P＜0.05与T0比较。

指标 组别 n HR Ⅰ组 60 f/（次·min-1） Ⅱ组 60Ⅲ组 60 SBP p/mmHg Ⅰ组 60Ⅱ组 60 T0 T1 T284.5±9.9 85.8±10.4 85.1±11.383.0±11.8 83.7±9.2 85.4±11.885.1±10.9 86.3±11.0 90.2±12.5127.1±11.9 102.3±11.8* 109.7±13.1*126.8±13.4 103.2±12.7* 110.2±11.6*Ⅲ组 60 128.3±12.0 104.5±13.6* 108.5±12.9*DBP p/mmHg Ⅰ组 60 76.4±10.2 68.3±8.8 68.3±8.8Ⅱ组 60 75.2±9.8 69.5±9.7 69.7±11.2Ⅲ组 60 75.8±11.0 69.1±10.3 70.6±11.5

表3 3组产妇注药后各时点感觉阻滞平面的比较

3 讨论

硬膜外腔内静脉丛非常丰富，在硬膜外腔置入导管时难免会损伤血管。尤其是足月妊娠时因增大的子宫压迫下腔静脉，使部分来自下肢和盆腔器官的静脉血经椎管内静脉回流，增加的血量使腰段硬膜外腔的血管怒张，硬膜外间隙变窄，从而增加了穿刺置管时损伤血管的发生率，即使小量的局部麻醉药误注入硬膜外静脉中也会引起中毒反应［3,7］。此外，剖宫产产妇腰硬联合麻醉的低血压发生率亦较高［8］。为了安全有效地进行麻醉管理，同时便于术后实施硬膜外镇痛，必须准确快速地放置硬膜外导管。有研究表明，实施硬膜外麻醉时在置管前将少许生理盐水或利多卡因注入硬膜外腔可有效地预防硬膜外血管损伤［5-9］。本研究中，Ⅰ组和Ⅱ组硬膜外导管对血管损伤的发生率均低于Ⅲ组（P＜0.05），Ⅰ组和Ⅱ组比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究结果与文献［5-6］基本一致，表明通过预充液减少硬膜外腔内置管血管损伤的发生在腰硬联合麻醉剖宫产术产妇上的作用同样值得关注。其机制可能是置管前预充一定容量的液体会在硬膜外腔形成一个通路，对于导管的进入，减少了其前进方向的阻力，并且一定容量的液体也可产生一定容量的张力，对硬膜外血管丛产生一定的排挤和压迫作用，同时生理盐水也起到了相应的润滑作用，从而使通路显得相对通畅，避免了硬膜外导管置入血管中。此外，麻黄素通过间接激动肾上腺素α、β 2种受体，使硬膜外腔内静脉丛收缩，也减少了置管时引起硬膜外腔内的血管损伤。

腰麻后导致的低血压等血流动力学紊乱是剖宫产手术最常见的并发症，一般在胎儿娩出前最易发生。本研究中3组产妇低血压的发生并不明显，产妇血流动力学指标均波动在正常范围，可能是由于麻醉前给予产妇快速输注一定容量的液体，增强了麻醉后产妇心血管系统的稳定性，减少了产妇低血压的发生率［10］。3组产妇血流动力学组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05），表明硬膜外预充少许液体对产妇血流动力学改变影响不大。

本研究结果显示:Ⅰ组和Ⅱ组产妇腰麻后感觉阻滞平面较对照组明显升高（均P＞0.05），而Ⅰ组和Ⅱ组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），3组内各时点的差异亦不明显。硬膜外注入少许液体均可不同程度地扩展腰麻感觉阻滞平面，这说明腰硬联合阻滞时硬膜外腔中的药物除了可以直接在硬膜外腔产生阻滞作用外，还可以通过对硬膜囊的物理挤压作用而对蛛网膜下腔内的药物扩散产生一定影响，使阻滞平面向头端扩散，还可相应减少腰麻的用药量［11］。有研究发现，左旋布比卡因麻醉后1 min起效，5 min左右达到相应的阻滞平面，10 min内阻滞平面基本稳定，这可能为研究中各组内不同时点差异不显著的原因［12］。

综上所述，腰硬联合麻醉剖宫产产妇在硬膜外预充少许液体可以预防硬膜外导管置入时损伤血管，提高剖宫产产妇腰硬联合阻滞麻醉的安全性，同时还可改善腰麻的效果。

［1］姚尚龙,吴新民,赵晶,等.产科麻醉临床指南［M］.北京:人民卫生出版社,2008:95.

［2］韩传宝，周钦海，钱燕宁，等.提高硬脊膜外腔阻滞安全性的操作体会［J］.上海医学，2010，33（10）:957-958.

［3］Mhyre J M,Greenfield M L,Tsen L C,et al.A systematic review of randomized controlled trials that evaluate strategies to avoid epidural vein cannulation during obstetric epidural catheter placement［J］.Anesth Analg，2009，108（4）:1230-1242.

［4］Evron S,Gladkov V,Sessler D I,et al.Predistention of the epidural space before catheter insertion reduces the incidence of intravascular epidural catheter insertion［J］.Anesth Analg,2007,105（2）:460-464.

［5］张涛,张旭宇,徐康清,等.硬膜外腔注射生理盐水预防产妇硬膜外导管置入血管［J］.广东医学，2007，28（12）:1984-1985.

［6］韩传宝,于力,周钦海,等.硬膜外预充生理盐水对置管诱发剖宫产术患者硬膜外血管损伤的影响［J］.中华麻醉学杂志,2010,30（10）:1186-1188.

［7］Harney D,Moran C A,Whitty R,et al.Influence of posture on the incidence of vein cannulation during epidural catheter placement［J］.Eur J Anaesthesiol，2005，22（2）:103-106.

［8］黄宇光.实用产科麻醉［M］.北京:人民卫生出版社，2010:181-183.

［9］韩传宝,于力,吴霞,等.经硬膜外穿刺针注入利多卡因对剖宫产术连续硬膜外麻醉效应的影响［J］.临床麻醉学杂志,2012,28（3）:236-238.

［10］丑维斌，王向东，郭耀军，等.预负荷输液联合小剂量腰硬联合麻醉对产妇在剖宫产手术中心血管系统稳定性的影响［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2008，29（4）:293-297.

［11］蒋庆方,余志豪,罗艳,等.硬膜外注射生理盐水对下肢手术患者腰麻阻滞平面的影响［J］.中华麻醉学杂志,2005,25（2）:138-139.

［12］常其敏,苗民,陈庆一.左旋布比卡因在蛛网膜下腔阻滞麻醉中的效果观察［J］.安徽医药,2005,9（4）:255-256.