高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液抗术中早期低血容量性休克的临床观察

李 莉，黄桂明，李以平，钟宝林，黄起汶

（赣州市人民医院麻醉科，江西 赣州 341000）

液体治疗是麻醉手术中不可或缺的一部分。低血容量性休克是常见的术中并发症，传统治疗方案多以输入羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射液（简称等渗晶胶体）为主，也有关于用高渗盐水治疗的报道［1］，但临床应用都有其不足之处。本研究将高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（简称高渗晶胶体）用于胃肠肿瘤病手术中低血容量性休克的患者，旨在探讨高渗晶胶体治疗休克的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年7月至2011年7月，在赣州市人民医院行胃肠肿瘤手术患者45例，男25例，女20例，年龄 18～65 （46±12）岁。体质量 40～65（55±7）kg，手术入室时 BP（112.0±10.4）/（69.0±5.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏（79.0±6.3）次·min-1，ASA 分级Ⅰ-Ⅱ级。术前均无贫血及电解质紊乱，无高血压、冠心病、糖尿病、严重肝肾病史及出血性疾病，凝血功能均正常，并除外此期间服用非甾体抗炎药及激素类药物或过敏体质的患者。将45例患者按随机数字表法分为对照组（22例）和观察组（23例），2组患者年龄、性别、体质量、ASA分级等方面比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

1.2 方法

患者均采用气管插管静吸复合全身麻醉，并行颈内静脉置管。 麻醉诱导:芬太尼 1～2 μg·kg-1、阿曲库铵 0.25～0.5 mg·kg-1、丙泊酚 2 mg·kg-1静脉注射。气管插管行机械控制呼吸。麻醉维持:吸入0.5%～1.0%七氟醚，微量泵持续灌注阿曲库铵0.25～0.5 mg·kg-1·h-1、丙泊酚 4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼10～15 μg·kg-1·h-1。 在确诊患者术中为休克状态后（SBP＜90 mmHg，脉压＞20 mmHg，HR/SBP＞1）,对照组给予羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射液（北京双鹤药业股份有限公司，批号: 110712）静脉滴注，观察组则采用高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（上海华源长富药业有限公司，批号A201 105311）静脉滴注，2 组输液速度均为 10～15 mL·kg-1·h-1。 当SBP＞90 mmHg以上时维持 10 min停用，并改用复方氯化钠维持手术需要量。

1.3 观察指标

观察2组患者输液前和输液后10、30 min，1、2 h时的SBP、DBP、HR和尿量的变化。于入室时、输液后30 min、手术结束时及术后24 h分别抽取动脉血行血气分析，记录血K+、Na+、Ca2+及乳酸的变化。

1.4 疗效判断标准

显效:肢体变暖，脉搏均匀有力，BP升高20 mmHg以上，尿量增加＞0.5 mL·kg-1·h-1；有效:肢体变暖，脉搏均匀有力，BP 升高 10～20 mmHg；无效:BP 无变化或有下降。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组疗效的比较

2组液体抢救低血容量性休克均有效，总有效率均为100.0%，但观察组显效率较对照组更高，见表1。

2.2 2组血流动力学指标变化的比较

2组患者输液10 min后SBP、DBP均较输液前升高、HR 减慢（P＜0.01）。 观察组患者输液 10、30 min后尿量较对照组明显增加（P＜0.01）。见表2。

2.3 2组血电解质及血乳酸水平变化的比较

2组入室时K+及 Ca2+、Na+浓度比较差异无统计学意义。输液后30 min，观察组Na+浓度较入室时明显升高（P＜0.05），手术结束时Na+浓度恢复到入室时水平。2组K+及 Ca2+各时间段比较无明显变化（均P＞0.05）。2组患者输液后30 min乳酸值均较入室时降低（P＜0.05），但观察组乳酸水平降低水平较对照组更为明显（P＜0.05）。 见表 3。

表1 2组患者疗效的比较

表2 2组患者各时段血压、心率、尿量变化的比较

表2 2组患者各时段血压、心率、尿量变化的比较

*P＜0.01与输液前比较；#P＜0.05与对照组比较。

项目 输液前 输液后10 min 输液后30 min 输液后1 h 输液后2 h SBP 77.7±6.8 87.9±9.6*# 99.5±11.6*# 104.9±10.3*# 108.0±10.4*#p/mmHg 77.1±7.0 79.8±7.0* 89.2±7.6* 97.6±8.5* 102.0±9.0*DBP 49.7±5.0 56.3±7.7*# 60.1±7.8*# 63.6±7.3* 67.5±6.9*p/mmHg 50.9±4.7 51.7±4.1* 54.3±3.8* 60.0±7.6* 64.3±7.1*HR 108.4±14.2 98.5±15.8* 91.4±13.0*# 84.7±12.6* 84.7±12.6*f/（次·min-1） 108±13.0 106.2±13.9* 101.5±12.8* 91.1±11.3* 83.8±9.8*尿量 0.39±0.13 0.56±0.15*△ 0.80±0.24*# 0.94±0.27* 0.94±0.27*V/（mL·kg-1·h-1） 0.35±0.11 0.36±0.09# 0.56±0.13* 0.84±0.24* 1.25±0.47*组别 n观察组 23对照组 22观察组 23对照组 22观察组 23对照组 22观察组 23对照组 22

表3 2组患者各时段宜血解质及乳酸变化的比较 ，c/（mmol·L-1）

表3 2组患者各时段宜血解质及乳酸变化的比较 ，c/（mmol·L-1）

*P＜0.05与入室时比较；#P＜0.05与对照组比较。

入室时 输液后30 min 手术结束时 术后24 h K+ 4.18±0.41 4.02±0.45 4.13±0.56 4.03±0.574.12±0.57 3.91±0.50 4.12±0.57 3.89±0.56 Na+ 137.00±5.58 143.00±5.18* 139.00±3.86 139.00±4.54137.00±5.49 140.00±5.48 138.00±3.82 138.00±4.51 Ca2+ 2.48±0.23 2.19±0.31 2.26±0.21 2.38±0.262.41±0.31 2.36±0.24 2.29±0.35 2.31±0.35乳酸 3.43±0.60 2.41±0.44*# 2.01±0.50*# 1.84±0.29*#3.29±0.78 2.87±0.68* 2.40±0.40* 2.17±0.41*指标 组别 n观察组 23对照组 22观察组 23对照组 22观察组 23对照组 22观察组 23对照组 22

3 讨论

低血容量性休克是机体有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱及器官功能受损的病理过程，目前，液体复苏仍是紧急救治休克的主要手段。以往治疗都以输入等渗溶液作为抗休克的标准疗法，但是等渗液体的大量快速输入，极易加重组织细胞水肿，甚至肺水肿，并可能进一步影响组织功能，出现吸收期高血压等［2］。高渗晶胶体是4.2%氯化钠和7.6%的羟乙基淀粉混合液，笔者利用其合适浓度比例的组成等特性，观察其对术中低血容量性休克患者的治疗效果。

本研究结果表明:与等渗晶胶体比较，高渗晶胶体抗休克作用起效更快、更稳，对微循环改善更佳，在输液后10 min SBP、DBP均有明显升高，HR减慢，尿量增多，这与吴国杰等［3］研究结果相似，且输液后30 min，血乳酸水平明显降低，效果优于等渗晶胶体。高渗晶胶体治疗除对Na+有一过性升高外，对其他电解质均无明显影响。李峰等［4］也发现在感染性休克早期液体复苏中，高渗晶胶体可有效地降低机体乳酸水平，疗效优于等渗晶胶体。

正是高渗晶胶体高渗透性及晶胶体合理配比的药理优点［5］，在血管内外迅速形成渗透梯度，使处于休克期水肿的内皮细胞、红细胞、组织细胞等内源性液体进入血管中，达到“主动扩容”的目的；且7.6%的羟乙基淀粉较常用的6%羟乙基淀粉分子数目更多，更容易形成较高的胶体渗透压，“堵漏”的作用更加明显，使有效循环血量得以维持较长的时间。此外，高渗晶胶体还可以使细胞的膜电位明显恢复接近基础水平，Na+-K+-ATP酶活性基本恢复，进一步改善细胞功能；且通过渗透作用使内皮细胞及红细胞的水肿减轻，功能性毛细血管网增加，有效地改善组织氧供，减少炎症介质的生成，使全身血管阻力降低，心脏后负荷降低，微循环得到改善，从而提高了抗休克的效果，减少了并发症［6］。在本研究中发现，观察组输入高渗晶胶体后血Na+出现一过性升高，但未超过生理范围，随着全身体液内环境的调节，可恢复到正常水平。这可能与血容量增加后，血液稀释、肾血流量增加，肾小管细胞内外Na+-K+、Na+-H+交换增加，尿量增加及尿Na+排出增多［7］有关。因此，笔者认为，高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液能在短时间内提高血压、减慢心率、改善组织微循环灌注、增加心肌收缩力，同时不会引起电解质紊乱，避免了大量等渗晶胶体输入的各种不良反应，提高了抢救成功率，是治疗术中低血容量性休克的较佳选择。

［1］Pascual J L，Khwaja K A，Chaudhury P，et al.Hypertonic Saline and the Microcirculation［J］.J Trauma,2003,54（5）:S133-S140.

［2］黄仁春，郭新成，刘波，等.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液治疗创伤性休克疗效观察［J］.实用心脑血管病杂志,2008,16（10）:27-28.

［3］吴国杰，刘卫业，王元新.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液抢救低血容量性休克患者45例分析［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（4）:316-317.

［4］李峰，孙华，韩旭东.不同液体对感染性休克早期液体复苏影响的研究［J］.中国危重病急救医学，2008，20（8）:472-476.

［5］Barros J M，do Nascimento P Jr，Marinello J L，et al.The effects of 6%hydroxyethyl starch-hypertonic saline in resuscitation of dogs with hemorrhagic shock ［J］.Anesth Analg，2011，112（2）:395-404.

［6］黄绍农，袁世荧.高晶体——高胶体渗透压混合液对内皮细胞容积和存活率的影响［J］.中华实验外科杂志，2003，20（7）:600-601.

［7］Lilit H,Carsten H,Andreas R.Efficiency of 7.2%hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15%in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patientsa randomized clinical trial［J］.Crit Care，2005，9（5）:530-540.