芪根杜仲散联合卡孕栓防治乙肝病毒携带者产后出血的临床研究

贺小丽，汤小清，邹华英，肖敬国，陈建华，曾 良，叶志萍

（萍乡市湘东区人民医院妇产科，江西 萍乡 337000）

我国是乙肝流行的高发区，现有 1亿 2千万HBsAg携带者，妊娠合并乙肝病毒携带者每年约有150万孕妇［1］。妊娠期间，身体营养消耗增加，加重了肝脏的负担，尤其到妊娠后期，因孕妇细胞免疫功能改变，受感染的肝细胞数目增多，故免疫反应剧烈，易致肝细胞坏死而发生凝血功能障碍，故分娩时产后出血率较高。产后出血是产科严重并发症之一,是我国孕产妇死亡的首要原因。萍乡市湘东区人民医院妇产科予以口服芪根杜仲散联合卡孕栓防治乙肝病毒携带者产后出血的临床应用取得了很好的效果，大大减少了产后出血率，报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组

选择2010年1月至2012年3月本院妇产科收治的90例乙肝病毒携带的孕妇，并均在本院住院分娩，年龄18～37岁，妊娠 36周以上，血色素＞100 g·L-1，血小板＞100×109·L-1，凝血四项正常。 肝功能检查正常，近半年观察无变化者，近期内未使用前列腺素抑制剂，无前列腺素药物禁忌证。均为顺产，新生儿体质量2.6～3.8 kg。初产妇72例、经产妇18例；产后均无胎盘粘连、植入及产道裂伤；随机分为2组，研究组（54例）孕36周时予以口服芪根杜仲散:煎服，每日1剂，分2次服，连服用至临产前,胎盘娩出后立即舌下含服卡孕栓1.0 mg；对照组（36例）胎盘娩出后立即肌注缩宫素20 U。

1.2 方法

1.2.1 药物

芪根杜仲散为黄芪20 g、杜仲10 g、板兰根30 g；卡孕栓:东北制药总厂产品；缩宫素:河南辅仁怀庆堂制药有限公司产品。

1.2.2 研究组方案设置

妊娠36周产检时查肝功能、凝血四项无异常，口服中药每日一剂，分两次服用，连服至临产前，再复查凝血四项，胎盘娩出后立即舌下含服卡孕栓1.0 mg。

1.3 效果判定

1.3.1 凝血四项测定

日本Sysmex公司的CA-1500全自动血凝仪、日本Sy smex公司配套试剂及质控品，静脉采取妊娠晚期合并乙肝病毒携带者口服芪根杜仲散治疗前后血液 1.8 mL注入 0.2 mL，109mmol·L-1枸橼酸钠真空管内,立即轻轻颠倒混匀,再各采2 mL血液注入无抗凝剂的真空管。抗凝管以3000 r·min-1，离心10 min，取血浆严格按照仪器使用说明书检测PT、PT-INR、APTT、FIB。测定前用仪器配套质控品做室内质控，各项指标均在控，所有检测均在采血后2 h内完成。

1.3.2 产后2 h出血量判定

记录产后2 h出血量，采用称重法:在胎盘剥离前以弯盘放在臀下收集羊水与尿液，以免羊水与尿液混于血液，减少误差。将浸血的产单、纱布重量减去敷料标准重量，按血比重为1.05换算出血的毫升数。

1.3.3 第二产程时间判定

采用时钟以分为单位记录宫口开全至胎儿娩出后时间。

1.3.4 阴道恶露干净时间判定

产后 7、14、30 d 电话随访，42 d 均返院复查（妇检、白带常规、血常规、子宫附件B超）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用 t检验。 以 P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

孕晚期口服芪根杜仲散联合胎儿娩出后舌下含服卡孕栓与胎儿娩出后肌注缩宫素治疗后，妊娠合并乙肝病毒携带者凝血功能PT、APTT检查数据差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。产后 2 h阴道出血量及第二产程时间、产褥期阴道恶露干净时间进行比较差异均有统计学意义（均 P＜0.01）（表 2），应用芪根杜仲散联合卡孕栓治疗54例，随访42 d，均未发生晚期产后出血。

表1 芪根杜仲散治疗后2组凝血功能比较

表1 芪根杜仲散治疗后2组凝血功能比较

组别 n PT t/s APTT t/s研究组 54 11.60±0.40 26.3±0.40对照组 36 13.21±0.38 29.8±0.54

表2 2组产妇产时产后情况比较

表2 2组产妇产时产后情况比较

组别 n研究组 54对照组 36产后2 h出血量V/mL 阴道恶露干净时间t/d 80.25±15.52 50.5±1.5 22±5295.52±30.21 82.5±2.2 35±3第二产程时间t/min

3 讨论

任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。胎儿娩出后2 h出血量超过400 mL，24 h内出血量超过500 mL者称产后出血。产后出血约80%是发生在产后2 h内。如果各种原因引起的子宫收缩乏力或凝血因素缺乏，可造成严重的产后出血［2］。

乙肝病毒携带者肝脏活体组织检查，正常者仅占10%，灶性炎症和非特异反应性炎症占40%，轻度慢性肝炎25%，有明显小叶病变的慢性肝炎和活动性慢性肝炎约占10%，其中有个别已是早期肝硬化［3］。有一些乙肝病毒携带患者,病毒复制量很高,但肝脏损伤的某些指标还没出现异常或只出现轻度异常,再加上机体代偿能力也较强,则凝血功能的异常表现没有其他患者严重。由于肝功能损害，加之产程中能量大量消耗，肝糖元分解增加以及疼痛等原因引起患者进食量减少，能量供给不足，患者疲劳感增加，是宫缩乏力的主要原因，易导致产程延长。凝血是一系列凝血因子相继酶解激活的过程，最后是凝血酶和纤维蛋白凝块的形成，然而凝血酶原和纤维蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等由肝脏合成，其中凝血酶原的生长，必须有维生素K的参与，若肝脏受到损害时即使有足量的维生素k也不能合成凝血酶原，导致凝血功能障碍［4］。PT是外源性凝血系统的筛选试验凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ在血浆中的水平，活性功能，上述因子减少，成为乙肝患者PT延长的原因之一。APT T延长可见于因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ减少或缺乏,也可见于因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ及纤维蛋白原减少,或血循环中有抗凝物质,以上多种因素作用的结果,就引起患者PT、APT T延长。在本次研究中还可发现,PT、APTT结果均在正常范围,但乙肝病毒携带产妇却有出血倾向。结合徐献群等［5］报道认为乙肝患者除了做PT、APTT等常规筛查项目外,应进一步做血浆凝血因子活性检测更能了解病情。

妊娠期肝脏的生理变化:孕妇血清ALT和AST多在正常范围，少数在妊娠晚期升高，产后很快恢复正常［6］。 Knopp 等［7］研究发现:妊娠晚期 AST 活性较口服避孕药妇女升高，其增高可能与之部分来自胎盘尤其是妊娠晚期胎盘分泌较多有关。孕期产生多量内源性雌激素，均须在肝内灭活，故妊娠合并乙肝病毒携带者肝脏负担明显加重。

中医学肝脏的生理功能:通于春气，五行属木，居阴阳之中水火之间，动静相合，阴阳相贯，其性曲直刚柔，体阴而用阳，既藏有形之血，又疏无形之气。肝主疏泄和主藏血，《素问·灵兰秘典论》说:“肝者，将军之官，谋虑出焉”。晚期妊娠合并乙肝病毒携带者虽无明显症状,但究其病机为邪俊正虚,治疗上应以祛邪扶正为治则［8］。中医病理基础大多为:邪俊正虚。邪俊（乙肝病毒）—久客入肝—热扰冲任—迫血妄形—出血；正虚 （妊娠期母体一系列的生理性变化，胎儿营养需求增加，致母体体质虚弱，免疫力低下）—气虚、肝肾虚—气不摄血，肝不藏血，冲任失养—出血。放以黄芪益气固表、杜仲益气摄血、补肝肾、固冲任；板兰根清热、凉血、解毒（抗病毒）而不致热伤脉络、迫血妄形，而达到止血目的。

卡孕栓是PGF2a的衍生物15-甲基PGF2a甲酯，其主要靶器官是子宫,对子宫平滑肌有明显的兴奋作用，强烈收缩缩短子宫平滑肌纤维并子宫收缩频率，同时促进子宫创面血窦关闭，达到治疗产后出血的目的。其效果不受体内雌激素水平的影响，对其它器官的副作用很少。目前大多数医院普遍使用缩宫素促进子宫收缩，但缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量，反而效果不佳，出现不良反应，可引起高血压或水潴留。故24 h总量应控制在80～100单位内。

对有出血高危因素的产妇，无论阴道分娩或剖宫产，已有多量出血后再使用药物影响效果。一方面，子宫肌组织缺氧，对药物敏感性降低；其次出血量超过血容量40%以上时，凝血物质因消耗而减少，即使宫缩好也可发生凝血功能障碍而出血。因此，针对性的选择预防用药是明智的。综上所述，笔者认为结合乙肝患者整体综合治疗的思路，并结合妊娠期特点，芪根杜仲散既突出了抗病毒，又阻止了乙肝病毒携带者体内病毒的活跃复制，降低了其传染性。结合卡孕栓促进子宫收缩，预防产后出血效果显著。且估算每日中药价格为5.5元，较实惠，1个月费用约165元，适合广大基层使用。

中医药对慢性乙肝病因及治疗的研究取得了一些进展，无论在辨证施治、专方治疗、中西医结合治疗还是在针灸等外治法治疗中，都取得了较好的疗效。但中医药对无症状乙肝病毒携带治疗，尤其是孕妇，研究存在一定的欠缺，笔者正在做这方面的探讨。

［1］陈紫榕.病毒性肝炎［M］.北京:人民卫生出版社,2003:118.

［2］黄醒华.防治产后出血仍然是产科的热点议题［J］.中国实用妇科与产科杂志,2009,2（1）:25.

［3］骆抗先.乙型肝炎基础和临床［M］.2版，北京:人民卫生出版社，2001:22.

［3］程宏水.肝脏的诊断及防治［M］.北京:金盾出版社,2007:42.

［5］徐献群,范俊丽,杜艳.肝病患者血浆凝血因子检测的临床研究［J］.微循环学杂志，2002，12（1）:34-35.

［6］王泽华,朱颖.妊娠期肝脏的生理改变［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（2）:8.

［7］Knopp R H，Bergelin R O，Wahl P W，et al.Clinical chem istry alterations in pregnancy and oral cont raceptive use［J］.Obstet Gynecol，1985，66（5）:682-690.

［8］胡世昭，冯金铭，曹化东.安达芬联合乙肝解毒汤治疗乙型肝炎病毒携带者24例［J］.中西医结合肝病杂志，2000（增刊）:37.