右美托咪啶用于腰硬联合麻醉最佳镇静效果与剂量关系的探讨

李成龙，李有武，涂学云，戴转云，王 峥，詹育成，汪 燕

广东省第二中医院麻醉科(广东广州510095)

腰硬联合麻醉具有镇痛充分、肌松完善、生理干扰作用小并保留病人自主呼吸的优点，目前仍是一些手术的主要麻醉方式。然而，术中知晓容易引起患者生理及心理上的应激创伤，合理有效的使用镇静药物，缓解患者焦虑情绪，消除术中不良记忆至关重要。右美托咪定(dexmedetomidine)是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感及易于唤醒等特点，呈浓度依赖性(0.7～14.7μg/ml)的镇静［1－2］，可有效消除患者紧张恐惧情绪。本研究采用脑电双频谱指数(BIS)作为镇静程度的量化指标，将不同剂量右美托咪定用于腰硬联合麻醉镇静，观察镇静深度与剂量之间的关系，优化右美托咪定临床用药方案。

1 资料与方法

1.1 对象选择与分组 选取本院2010年1月～2012年1月在腰硬联合麻醉下完成下腹部、会阴及下肢手术患者115例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～65岁，体质量45～70 kg，排除有心肺疾患、长期使用大剂量镇静药、患有精神疾病无法配合以及椎管内麻醉禁忌者等，围术期需额外使用其他镇静药物也被排除本实验。采用随机双盲分为三组:A组为右美托咪定负荷剂量+生理盐水持续输注组(对照组，n=39)、B组为右美托咪定负荷剂量+持续输注组(速度0.2 μg/kg/h，n=39)、C 组为右美托咪啶负荷剂量 +持续输注组(速度0.4 μg/kg/h，n=37)。三组患者性别、年龄、体质量以及麻醉平面、手术时间及右美托咪定泵注时间比较差异无统计学意义(P＜0.05)(见表1)。

表1 两组一般资料比较((±s)

表1 两组一般资料比较((±s)

组别 例数 性别(F/M) 年龄 (Y) 体重(kg) 手术时间(min) 泵注时间(min)A组39 21/18 57.2 7.7 63.9 ±8.2 95.4 ±25.5 10 B 组 39 24/15 56.0 6.2 65.2 ±7.3 94.5 ±33.8 92.4 ±34.3 C 组 37 24/13 55.3 4.8 65.3 ±5.1 93.5 ±28.3 90.2 ±28.2

1.2 麻醉方法 所有患者均未行术前用药，麻醉前静脉滴注平衡液10 ml/kg，侧卧位选择L3～4间隙行硬膜外穿刺，重比重0.5%布比卡因12 mg蛛网膜下腔给药，硬膜外留置导管以备术中追加局麻药物，术中控制麻醉平面在T6以下，所有患者面罩吸氧(流量2L/min)。麻醉操作成功后，右美托咪定1 μg/kg的负荷剂量10 min内完成静脉输注，A组用生理盐水进行输注维持，B组右美托咪定以0.2 μg/kg/h速度进行维持输注，C组右美托咪定以0.4μg/kg/h速度进行维持输注，手术切口开始缝合时停止右美托咪定输注。围术期患者出现心动过缓(HR＜50次/min)，静脉注射阿托品0.5 mg;发生低血压(MAP＜50 mmHg)，静脉分次注射麻黄碱10 mg，并加快输液。

1.3 监测指标 以10 min为间隔，观察记录三组患者负荷剂量右美托咪定首次给药时(TL)、持续输注开始(T0)及用药后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、40 min(T4)、50 min(T5)、60 min(T6)、70 min(T7)、80 min(T8)、90 min(T9)、100 min(T10)、110 min(T11)、120 min(T12)等时间点的脑电双频谱指数(BIS)、SpO2、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)等指标。围术期镇静程度由重度到轻微划分，分别对应BIS值为60～80。

1.4 统计分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差((±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内不同时点的比较采用重复测量资料的方差分析，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组BIS值变化趋势比较 首次负荷剂量右美托咪定静脉注射(TL)后，各组BIS都有不同程度的下降。TL～T6时，A组、B组及C组的BIS值变化不明显(P＞0.05);T7(A组:82.3±8.5，B组:69.2±13.2，C组:69.1±11.7)及 T8(A组:82.1±8.2，B组:71.6±13.5，C 组:73.4±11.3)时，A 组BIS值显著高于B组与C组(P＜0.05);T9(A组:87.7±10.1，B 组:85.1±9.9，C 组:71.8±11.7)，T10(A 组:85.7±7.9，B组:81.8±8.9，C 组:85.7±7.9)，T11(A 组:90.2±9.2，B 组:83.4±10.5，C组:76.7±11.6)，T12(A 组:89.5±8.5，B 组:83.4±12.1，C组:78.9±11.2)，A组与B组BIS值显著高于C组(P＜0.05)(见图1)。

图1 三组BIS变化图

2.2 三组MAP及HR变化趋势比较 围术期患者通气氧合充分及血流动力学平稳，整个右美托咪定输注期间，HR及MAP整体呈下降趋势;A组有1例，B组和C组各2例因舌根后坠导致SpO2低至93%，通过托下颌、改变体位后SpO2恢复98%以上;A组和C组6例，B组4例 患者出现明显的心动缓慢(HR＜50次/min)，使用阿托品或同时使用升压药后心率回升至正常;A组、B组及C组之间HR、MAP无显著差异(见图2、图3)。

图2 三组MAP变化图

图3 三组HR变化趋势图

3 讨论

BIS与麻醉深度及镇静程度、睡眠深度都有良好的相关性［3］，与Ramsay镇静评分与警觉和镇静评分(改良OAA/S评分)相比，具有简便、客观、实时动态等优点，常常被用作评估镇静程度的量化指数，是目前一种较为准确的监测镇静水平和麻醉深度的方法［4］。本研究采用BIS量化右美托咪定镇静程度，重度到轻微划分分别对应BIS值为60～80，本实验所有患者给予右美托咪定后在BIS在60～80时即可获得充分的镇静作用。

右美托咪定通过作用于蓝斑核而产生镇静作用，而这种镇静模式易唤醒且更接近自然睡眠状态［5］。在本研究中，腰硬联合麻醉复合右美托咪定镇静可获得满意的麻醉效果，三组患者首次右美托咪定负荷剂量注射后，镇静效应随着浓度的增加而增加，第30 min时获得峰值，60 min内三组患者均获得满意的镇静水平，且BIS值无显著差异，这表明60 min内完成的手术，1 μg/kg右美托咪定单次注射即可获得满意的镇静效果;60 min后，A组患者镇静效应消失，而B组和C组患者仍然保持满意的镇静程度，且A组与B组、C组BIS值在第70 min和第80 min时具有显著统计学差异，这表明90 min内完成的手术，1 μg/kg右美托咪定单次注射外加0.2 μg/kg/h持续输注即可获得满意的手术镇静效果，此结果与 Hwoe－Gyeong Ok等人的部分结论一致［6］;第90～120 min，A 组与 B 组镇静作用消退，C组患者依然保持充分镇静效应，这表明120 min内完成的手术，1 μg/kg右美托咪定单次注射外加0.4 μg/kg/h持续输注即可获得满意的手术镇静效果。

右美托咪定最大的优点是可以提供接近自然睡眠状态的镇静状态，对呼吸基本没有影响［5］。本研究中未观察到严重呼吸抑制病例，部分患者出现舌根后坠引起氧饱和度下降，唤醒或轻提患者下颌即可纠正。右美托咪定最常见的副作用为低血压与心动过缓，腰硬联合麻醉复合右美托咪定镇静有增加这些副作用的风险［7］，本研究并未观察到有明显发生低血压者或有需要使用血管活性药物者，可能与右美托咪定激动突触前α2B和突触后α1受体使血压升高有关［8］。右美托咪定也可作用于突触前α2受体而引起心率减慢［5］，A组6例、B组4例、C组6例发生心动过缓可能与此机制有关，使用阿托品或同时使用升压药后心率回升至正常。右美托咪定具有线性药代动力学特点和剂量依赖性镇静效应，虽然提高剂量可获得更好的镇静效果，但提高剂量有可能使低血压与心动过缓增加的风险［9］，本研究以腰硬联合麻醉辅以0.2～0.4 μg/kg/h剂量的右美托咪定镇静即可取为60～120 min的手术提供满意麻醉的效果，能很好地维持MAP和HR的稳定且不会产生呼吸抑制，不延迟出手术室时间，此结果与刘玲等人研究结论相接近［10］;腰硬联合麻醉辅以更大剂量右美托咪定或手术时间超过120 min的临床资料还有待下一步观察。

综上所述，腰硬联合麻醉复合右美托咪定镇静可取得满意的麻醉效果，1 μg/kg的负荷剂量即可产生60 min左右的镇静作用;1 μg/kg的负荷剂量加0.2 μg/kg/h维持可产生90 min左右的镇静作用;1 μg/kg的负荷剂量加0.4 μg/kg/h维持可以产生约120 min左右的镇静作用。

［1］ Chrysostomou C，Schmitt C G.Dexmedetomidine:sedation，analgesia and beyond［J］.Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4(5):619－627.

［2］ Ebert TJ，Hall JE，Barney J A，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans［J］.Anesthesiology，2000，93:382－394.

［3］ Gill M，Green SM，Krauss B.A study of the Bispectral Index Monitor during procedural sedation and analgesia in the emergency department［J］.Ann Emerg Med，2003，41:234－241.

［4］ Kasuya Y，Govinda R，Rauch S et al.The correlation between bispectral index and observational sedation scale in volunteers sedated with dexmedetomidine and propofol［J］.Anesth Analg，2009，109:1811－1815.

［5］ Nelson LE，Lu J，Guo T et al.The alpha2－adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep－promoting pathway to exert its sedative effects［J］.Anesthesiology，2003，98(2):428－436.

［6］ Hwoe－Gyeong Ok，Seung－Hoon Baek，Seong－Wan Baik et al.Optimal dose of dexmedetomidine for sedation during spinal anesthesia［J］.Korean J Anesthesiol，2013，64(5):426－431.

［7］ Siddappa R，Riggins J，Kariyanna S et al.High－dose dexmedetomidine sedation for pediatric MRI［J］.Paediatr Anaesth，2011，21:153－158.

［8］ Muszkat M，Sofowora GG，Wood AJ et al.Alpha2－adrenergic receptor－induced vascular constriction in blacks and whites［J］.Hypertension，2004，43(1):31－35.

［9］ H al l JE，U hrich TD，Ba rney J A，et al.Sedative，amnestic，and analgesic propertie s of small dose dex medetomidine infusions［J］.Anesth Analg，2000，90(3):699 －705.

［10］ 刘玲，纪风涛，刘付宁，等.右美托咪定对老年患者腰－硬联合麻醉的镇静效应［J］.临床麻醉学杂志，2011(1):49－51.