活血化瘀药物治疗高血压性基底核区脑出血的临床研究

牟艳春，郑能慆，耿黎明

活血化瘀药物治疗高血压性基底核区脑出血的临床研究

牟艳春，郑能慆，耿黎明

目的：观察活血化瘀法对中少量高血压性基底核区脑出血患者病灶周围水肿体积及神经功能缺损程度的影响。方法：中少量高血压基底核区脑出血患者178例随机分为对照组（88例）和治疗组（90例），2组均给予脑出血常规治疗，治疗组同时加用黄芪、葛根素或丹参注射液（各30例）静脉滴注，同时配合给予活血化瘀方口服；于治疗前及治疗后7、14、21、28 d行头颅CT检查测定血肿周围水肿的体积；于治疗后14 d和28 d采用神经功能缺损评分（NFDS）评定患者神经功能缺损程度，同时观察2组的病死率及再出血率。结果：对照组治疗14 d后病灶周围水肿体积开始明显小于治疗前（P＜0.01），治疗组治疗7 d后病灶周围水肿体积即开始明显小于治疗前（P＜0.01）；治疗14 d后，治疗组病灶周围水肿体积即开始小于对照组（P＜0.05）。治疗后，2组的NFDS评分均显著低于治疗前（P＜0.01），且治疗组NFDS评分低于对照组（P＜0.05）；两组再出血率和病死率无差异。结论：活血化瘀法能有效减轻脑出血的病灶周围水肿，并显著改善神经功能缺损，且使用安全。

活血化瘀；高血压性基底核区脑出血；黄芪；丹参；葛根素

glm0012012@163.com

选择2006年1月～2009年12月本院神经内科收治的中少量高血压基底核区脑出血患者178例，均符合第四届全国脑血管会议制定的高血压脑出血诊断标准[1]，并均经头颅CT检查证实为脑基底核区出血，出血量＜40m L，意识清楚，凝血功能正常。将患者随机分为2组：对照组88例，男51例，女37例；年龄47～78岁，平均（63.9±16.4）岁。治疗组90例，男54例，女36例；年龄45～80岁，平均（62.5±17.5）岁。2组一般资料比较差异均无统计学意义。所有患者根据病情给予脱水、降颅压、维持水电解质平衡、稳定血压及预防和控制感染等对症和支持治疗；治疗组加用黄芪、葛根素或丹参注射液（各30例），20m L加入5%葡萄糖注射液250m L中静脉滴注（糖尿病患者酌量加正规速效胰岛素），1次/日；同时口服活血化瘀汤剂，1剂/次，2次/日。28 d为1个疗程。于治疗前及治疗后7、14、21、28 d行头颅CT检查测定血肿周围水肿的体积 [血肿及水肿的总体积大小(cm3)=最大层面长轴(cm)×最大短轴(cm)×层面数×π/6，水肿的体积(cm3)=血肿和周围水肿总体积(cm3)－血肿体积(cm3)]；并于治疗后14 d和28 d采用神经功能缺损评分（neural function defectscore，NFDS）评定患者神经功能缺损程度，同时观察病死率及再出血率。采用SPSS 16.0软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，t检验，计数资料以率表示，x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。结果显示，对照组治疗14 d后病灶周围水肿体积开始明显小于治疗前（P＜0.01），治疗组治疗7 d后病灶周围水肿体积即开始明显小于治疗前（P＜0.01）；治疗14 d后，治疗组病灶周围水肿体积即开始小于对照组（P＜0.05），见表1。治疗后，2组的NFDS评分均显著低于治疗前（P＜0.01），且治疗组NFDS评分低于对照组（P＜0.05），见表2。治疗组死亡8例，病死率为8.89%；死亡原因为肺梗死1例，多器官功能衰竭3例，肾功能衰竭1例，肺部感染2例，心肌梗死1例。对照组死亡9例，病死率10.23%；死亡原因为肺梗死2例，多器官功能衰竭4例，肾功能衰竭1例，肺部感染2例。2组病死率差异无统计学意义。2组治疗期间均有1例患者出现少量再出血（＜30m L），再出血率分别为1.14%和1.12%，差异无统计学意义。

脑出血后血肿周围的水肿、缺血的出现是患者病情恶化、致残、致死率增加的关键因素之一。减轻脑组织的水肿，改善血肿周围的血液循环，可能对于改善患者的预后有重要意义。本研究结果显示，中少量基底核区脑出血患者，在脑出血急性期，采取黄芪、葛根素或丹参注射液联合活血化瘀汤剂的活血化瘀法在短期内能辅助降低颅内压，缩小血肿周围水肿体积，减轻脑组织损害及神经功能缺损程度，促进肢体功能恢复，明显提高患者的生存质量。①脑出血应用活血化瘀法的理论基础。脑出血后血肿在其周围区域除了占位效应，还引起神经和胶质细胞死亡、血管毒性和血管源性水肿及继发性缺血缺氧等病理损伤[2]。而血液凝结、凝血酶、脑缺血和再灌注等多种因素在脑出血后脑水肿发生中都起着重要的作用，尤其凝血酶的刺激是脑水肿形成的关键因素[3]。即使应用微创手术进行血肿清除，也不能完全阻止血肿周围组织水肿的发生[4]和扭转脑出血后血肿周围和相邻及远隔区域的脑组织一系列病理变化的进一步恶化。传统医学认为，“出血性脑卒中”是由于脏腑功能失调，气血逆乱，血溢脑络之外而引起。“离经之血则为瘀”，“瘀血不去，则出血不止，新血不生”，“凡血证总以祛瘀为要”。瘀血既是脑出血的病理产物，也是引起脑出血的病理基础，这奠定了活血化瘀在脑出血中应用的理论基础。现代多项药理和临床研究均表明，活血化瘀药物被用于脑出血的治疗，疗效确切，这些药物均能够有效改善局部脑血流量，减轻血管痉挛及脑组织继发损伤[5]；还可降低血粘度，改善微循环，调节纤溶系统，促进纤维蛋白降解及抗自由基作用，利于血肿吸收，减轻脑出血后的缺血性损害[6]。另有专家认为，运用活血化瘀法治疗脑出血符合中医辨证论治思想，活血化瘀不会引起再出血的现象[7]。②活血化瘀法使用的时间窗。活血化瘀法在高血压脑出血中的应用时机还有待进一步商榷。既往的研究认为活血化瘀药大多在脑出血的恢复期考虑使用，但是近年来认为脑出血发病1周后神经元缺血就为不可逆性改变，提示神经元的保护应尽早。脑血管造影显示，脑出血发病后6 h内未观察到造影剂从破裂的血管外溢，提示活血化瘀法可以在超早期应用[8]。本研究本着充分考虑安全性的原则，入组的患者均为发病后1天，且出血量不大，生命体征平稳。本研究中应用黄芪、葛根素或丹参注射液中的一种静脉滴注配合活血化瘀方口服，疗效确切，不论是神经功能的恢复还是水肿体积的缩小均显著优于对照组。黄芪具有抗血小板聚集、降低血液粘度、扩血管、抗神经细胞缺氧损伤和改善微循环的作用[9]。黄芪注射液在早期可通过抗脂质过氧化、降低自由基的生成、增加自由基清除、抗氧化及稳定细胞膜[10]，增加细胞抗缺血缺氧能力，从而达到抗凋亡作用。因此早期应用黄芪，能有效降低血肿周围区细胞凋亡率及脑组织含水量。葛根素注射液能促进血肿吸收，减轻脑水肿的周围炎性反应和促进炎症吸收，能降低毛细血管通透性，减少微血管周围渗出。丹参注射液可降低血粘度，抑制血小板聚集，改善微循环并调节纤溶系统，有利于血肿吸收和防止再出血，减轻脑出血后的缺血损害，促进神经细胞功能恢复[11]。本研究中活血化瘀方除含有黄芪、葛根、丹参外，尚含有麝香、牵牛子、水蛭、川芎、桃仁、红花、当归、大黄、三七等不同成分的药物，有醒脑开窍，化瘀止血，泻下通腑的作用。静脉滴注联合化瘀药物口服，可保护缺血神经细胞，改善继发性脑缺血-再灌注损伤。本研究显示，中少量基底核区脑出血者，在急性期，采取活血化瘀法治疗，安全有效，但由于条件限制，远期疗效尚待进一步随访提供证据。

表1 2组治疗前后血肿周围水肿体积比较（cm3，x±s）

表2 2组治疗前后NFDS评分比较（分，x±s）

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R741;R741.05;R743.3

A

1001-117X(2013)06-0462-02

山东省威海市解放军第四0四医院 神经内科 山东威海264200

2013-09 -05

耿黎明