额颞大骨瓣减压术在高血压基底核区脑出血合并脑疝中的应用

唐协林，姚庆宁，肖奎，黎乾科，钟俊，刘胜华，刘怡东，赵超

额颞大骨瓣减压术在高血压基底核区脑出血合并脑疝中的应用

唐协林，姚庆宁，肖奎，黎乾科，钟俊，刘胜华，刘怡东，赵超

高血压脑出血；脑疝；额颞大骨瓣减压术

txlint@163.com

选择2008年1月～2012年1月在我院接受开颅血肿清除及去额颞大骨瓣减压术治疗的高血压脑 出 血 （hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）合并脑疝患者36例，男20例，女16例；年龄42～77岁，平均59.5岁；术前头部CT提示血肿均位于基底核区，血肿大小60～120m L，平均为80m L，血肿破入脑室8例；发病后和入院时均有意识障碍，术前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分为 3～8分，平均 6.5分，其中 3～5分25例，6～8分11例；单侧瞳孔散大，对光反射障碍或消失30例，双侧瞳孔散大对光反射障碍或消失6例；呼吸基本正常27例，潮式呼吸或过度呼吸9例。本组HICH合并脑疝病例纳入标准：既往高血压病史；入院时有意识障；入院时GCS评分≤8分；双侧瞳孔散大或双侧不等大，对光反射障碍或消失；术前头部CT提示血肿位于基底核区，血肿≥60m L，病变侧侧脑室受压变形，中线结构向对侧移位（≥1.0 cm），环池受压变形或闭塞等。排除标准：双侧瞳孔散大固定、自主呼吸明显变慢甚至停止，GCS评分＜3分；一般情况差，心肝肾功能有严重功能障碍，不能耐受手术；凝血功能障碍严重紊乱；家属拒绝手术，术前术中死亡。手术方法：①手术切口。起于病侧颧弓上对耳屏前1.0 cm处，弧形行向上后方，横跨过耳廓上缘至外耳孔垂直线后缘上行，于顶结节绕向与中线平行处，距中线1.0 cm向前止于额部发际内。②颅骨切除。以蝶骨嵴为中心，前方达额际部，后方到颞际，骨床位较低，可达颧弓额突和颞突部。去除颅骨面积＞12 cm×12 cm。③沿骨窗周边充分悬吊硬脑膜。④弧形线或“X”形切开硬膜。⑤取颞叶入路进入血肿腔，缓慢吸出血肿腔内积血。如果血肿腔及入路通道内有少量渗血，可用明胶海棉等压迫止血。血腔清除完毕时于血肿腔内放置引流管，若术后残余血肿量较大或再出血，可经引流管注射尿激酶引流血肿。⑥破入脑室的处理：根据患者情况，破入双侧脑室并铸形或脑积水者，可加行对侧脑室引流术。⑦血肿清除、止血满意后，硬脑膜予减张修补。按层缝合伤口。术后治疗：术后常规送ICU予以最佳监护及治疗，病情平稳后回神经外科病房。根据病情实行“三早”[1]：早期气管切开、早期肠内营养、早期运用抗酸药以减少术后并发症。定期复查头颅CT及生化常规，积极调控血压，争取在1周内将血压调控致基础血压。在恢复期可根据患者情况早期行高压氧、针灸等康复治疗，促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。术后3个月，日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评分分级评价临床疗效（Ⅰ级：恢复工作及社会活动；Ⅱ级：恢复家庭生活；Ⅲ级：柱杖可行走，生活需人照顾；Ⅳ级：卧床不起，意识清醒；Ⅴ级：植物生存）。结果显示，本组无一例术中死亡，术后再出血4例，脑膨出5例，硬膜下积液3例，均予保守治疗治愈。术后3月内死亡3例，死亡率8.33%，死于肺部感染2例、颅内感染1例；术后3月存活患者ADL评分分级为Ⅰ级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例；恢复良好（ADL I～III级）23例（63.9%）。额颞大骨瓣开颅减压术治疗幕上高血压基底核区脑出血合并脑疝疗效确切，病死率和致残率低。典型病例见图1。

HICH是神经外科最常见的急诊重症性疾病之一[2]，占自发性脑内血肿的60%，其死亡率高达38%～43%[3-5]，HICH合并脑疝者死亡率更高。HICH的手术方式多样，目前国内多采用小骨窗开颅血肿清除术、钻孔引流术及穿刺碎吸术等，但在脑疝存在的情况下，对于显微外科技术不很成熟的基层医院，直接去除额颞大骨瓣[6]，颞叶入路，暴露血肿后大部清除，更能有效的抢救患者生命。本组病例死亡率仅8.33%。额颞大骨瓣减压术具有以下优点：①形成的骨窗大，直视下操作止血，减少了对正常脑组织不必要的损伤。②骨窗大，产生足够的颅内代偿空间，迅速减低颅内压；在术后脑水肿高峰期，大骨窗还可避免因脑膨出所造成的脑组织嵌顿、坏死，也可避免再出血致脑疝发生。③手术咬除蝶骨嵴返折部、额颞底侧骨板，下缘直达颅底，从颞叶底面解除了血肿对侧裂区的压迫，可明显改善侧裂区血管的供血、静脉回流障碍等[7]。另外，经颞叶入路手术，血管少，出血少，损伤血管的几率也减少[8]。本组病例恢复良好（ADL I～III级）23例，占63.9%。额颞大骨瓣减压手术清除血肿时也应注意强调微创，要求术中精细操作，力求把手术的损伤降到最低限度。吸出血肿时不能过快，手术清除血肿时不宜将血肿整块取出，而应将血肿从中心向周边缓慢吸除，并注意控制吸引器的吸力，不过分强调彻底清除血肿，与脑组织粘连紧密的小血凝块往往为出血所在部位，不必强行清除[3-5]。另外HICH患者一般只有单一的小动脉破裂出血，手术时绝大多数出血已经停止，所以术中尽可能少用或不用电凝，但如遇活动性出血时应使用电凝，其功率以刚能止血为亦。如果血肿腔及入路通道内有少量渗血，可用明胶海棉等压迫止血。综上所述，额颞大骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术能有效降低病死率和致残率，是治疗高血压基底核区脑出血合并脑疝患者行之而有效的手术方式。

图1 患者，女，72岁，因“突发意识障碍3 h”入院。入院时呈中昏迷状，GCS评分5分，双侧瞳孔不等大，左侧直径2mm，右侧4mm，对光反射均消失。急诊全麻下行颅内血肿清除、去骨瓣减压术，术中去除右额颞骨瓣面积约15 cm×12 cm，手术顺利。随访3月，患者ADL分级为Ⅱ级。（A1-A3）术前头颅CT影像，右侧基底核内血肿破入脑室，血肿约80m L，右侧侧脑室、环池、第三脑室显示不清，中线向左偏移约1.5 cm。（B1-B3）术后3天复查头颅CT影像，右侧额颞部颅骨缺损，脑组织轻度向外膨出，血肿腔内残留少量血肿，右侧侧脑室、环池、第三脑室显示，中线居中。

[1]唐协林,夏祥国,刘增进,等.紧急颞下减压后大骨瓣减压联合小脑幕切开术治疗重型颅脑损伤合并小脑幕切迹疝临床观察[J].中国综合临床,2009,25:9-11.

[2]唐协林,李春绒,夏祥国.高血压脑出血的治疗策略[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2009,30:45-48.

[3]Koch S,Romano JG,Forteza AM,etal.Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage:feasibility and safety[J].NeurocritCare,2008,8:316-321.

[4]Hail CE,Grotta JC.New era formanagement of primary hypertensive intracere-

bral hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosie Rep,2005,5:29-35.

[5]张腾,邹华山.小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J].中华神经医学杂志,2011,10:953-955.

[6]李冰,赵诚.标准外伤大骨瓣手术治疗重型颅脑创伤的疗效分析[J].中华神经外科杂志,2011,27:1057-1058.

[7]宋少军,章翔,费舟,等.去骨瓣减压与保留骨瓣治疗高血压脑出血时颅内压变化的比较[J].中国危重病急救医学,2007,19:380-381.

[8]严畅,陈伟强,苏杰,等.经颞叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血[J].中国临床神经外科杂志,2007,12:303-304.

R741；R651.1+1

A

1001-117X(2013)06-0474-02

四川省绵阳市三台县人民医院 神经外科 四川绵阳621100

2013-07 -23

姚庆宁