老年维持性血液透析患者的临床分析

余永武，李明旭，张志勇，周春华，李洪艳，马军红，董 珍

（海军总医院肾脏病科，北京 100048）

随着透析技术的不断进步，老年慢性肾衰竭患者长期接受维持性血液透析（MHD）治疗的人数及其在同期血透患者中所占的比例均逐年升高［1-3］，但老年 MHD患者在病因、病理生理、临床特点及治疗等方面与其他MHD患者不同的特点，如何提高这一特殊患者群体的治疗效果和生活质量，延长存活期，已经成为一个重要课题。本文通过对118例老年MHD患者进行分析，旨在了解其临床特点，以期改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月1、2日在本院血透中心接受MHD且透析时间超过3个月的患者118例进行临床观察，前瞻性随访2年，其中男69例，女性49例，平均年龄（59.38±16.94）岁。根据入组时的年龄，分为老年组（＞65岁，48例）与中青年组（≤65岁，70例）。原发病分别为原发性肾小球肾炎40例、糖尿病肾病24例、高血压肾损害20例、缺血性肾病17例、药物性肾损害7例、梗阻性肾病3例、成人型多囊肾3例、其他肾损害4例。

1.2 治疗方法 所有患者采用日机装DBB27透析机，聚砜膜透析器、标准碳酸氢盐透析液进行透析。透析器面积1.4～1.8m2，血管通路为动静脉内瘘或者半永久血液透析导管。透析方式包括普通透析或透析滤过治疗。血流量维持在250～400mL／min，透析液流量500mL／min，透析时间3～4h，每周2～3次。根据患者情况采取普通肝素、低分子肝素、无肝素或体外肝素等抗凝方式。

1.3 观察指标 记录两组患者性别、年龄、体表面积（BSA）、透析龄、血流量、透析方式、透析器面积、透析间期每日尿量及透析并发症。同时记录入组1个月后透析前实验室血液检查结果，包括肌酐、尿酸、尿素氮、总二氧化碳、钾、钙、磷、清蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、全段甲状旁腺激素、血常规，透析后血清肌酐和尿素氮、铁蛋白、C反应蛋白。拍摄胸部正位片计算心胸比。进行心脏彩超检测评估射血分数（EF）。计算KT／V和尿素下降率（URR），评价透析充分性。KT／V计算公式为：-Ln（R-0.08t）＋（4-3.5×R）×UF／W。其中Ln自然对数，R为透析后尿素氮与透析前尿素氮的比值；t为透析时间（h）；UF为超滤量（L）；W 为透析后体质量（kg）。URR计算公式为：100×（1-Ct／C0）。其中Ct是透析后尿素氮，C0是透析前尿素氮。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0软件包进行数据分析。计量资料用表示。两组计量资料采用独立样本t检验。率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 老年组平均透析时间（29.23±25.89）个月，中青年组平均透析时间（51.57±39.46）个月，两组比较差异有统计学意义（t=2.268，P=0.037）。老年组透析血流量（256.09±34.93）mL／min，明显低于中青年组（301.67±46.03）mL／min，差异有统计学意义（t=5.671，P＜0.01）。老年组冠心病发病率显著高于中青年组，而高血压发病率则显著低于中青年组。见表1。但是两组在糖尿病发病率、透析低血压发生率、透析方式、透析通路、每次透析时间、透析间期每日尿量差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较（n）

2.2 两组透析充分性比较 两组在KT／V、URR及全段甲状旁腺激素水平差异无统计学意义（P＞0.05）。但与中青年组相比，老年组左心室EF低，钙磷乘积高及心胸比高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组实验室指标比较 两组在透析前血肌酐、总二氧化碳、血磷、三酰甘油、血清铁蛋白、清蛋白、C反应蛋白方面差异有统计学意义（P＜0.05），透析前血尿素氮、尿酸、钾、钙、血红蛋白及胆固醇、LDL-C、HDL-C方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者透析充分性比较（）

表2 两组患者透析充分性比较（）

组别 n KT／V URR（%） EF（%） 心胸比（%） 钙磷乘积（mg2／d12） 全段甲状旁腺激素（pg／dl）05 57.33±18.65 322.42±436.05中青年组 70 1.32±0.31 66.74±8.72 58.79±6.59 56.74±5.62 50.23±16.55 216.13±174.48 t 1.247 1.130 3.166 2.231 2.122 1.437 P老年组 48 1.25±0.27 65.00±7.88 54.00±6.22 59.79±7.0.215 0.261 0.003 0.032 0.036 0.154

表3 两组患者血液实验室血液检查指标比较（）

表3 两组患者血液实验室血液检查指标比较（）

组别 n 肌酐（μmol／L）尿素氮（μmol／L）尿酸（μmol／L）二氧化碳（mmol／L）钾钙磷（mmol／L） （mmol／L） （mmol／L）白蛋白（g／L）8±4.92中青年组 70 823.87±230.66 20.99±5.44 391.26±88.28 21.12±2.78 4.91±0.85 2.19±0.19 1.83±0.57 37.02±5.55 t 4.121 0.436 1.454 2.171 0.087 1.243 2.231 2.147 P＜0.001 0.664 0.149 0.032 0.931 0.216 0.028 0.04老年组 48 663.06±170.03 20.54±5.81 366.23±96.23 22.41±3.67 4.93±0.86 2.24±0.23 2.10±0.68 34.1 7

续表3 两组患者血液实验室血液检查指标比较（）

续表3 两组患者血液实验室血液检查指标比较（）

组别 n 总胆固醇（mmol／L）三酰甘油（mmol／L）LDL-C（μmol／L）HDL-C（mmol／L）血红蛋白（g／L）淋巴细胞（×109／L）铁蛋白（ng／dL）C反应蛋白（mg／L）.13中青年组70 4.48±1.21 1.86±1.00 2.21±0.73 1.31±0.45 107.30±27.26 1.33±0.54 518.98±367.36 4.14±3.06 t 0.447 2.538 0.004 1.807 0.756 0.420 2.303 2.628 P 0.656 0.013 0.997 0.074 0.451 0.675 0.025 0.018老年组 48 4.59±1.38 1.43±0.72 2.21±0.85 1.48±0.47 110.67±17.85 1.29±0.49 717.20±275.43 6.86±3

2.4 两组临床预后 随访2年，共死亡21例。其中老年组死亡13例（27.1%），9例为心血管事件，1例子为脑出血，3例为感染。中青年组死亡8例（11.4%），1例为心血管事件，2例为脑出血，4例为感染，1例为营养不良。老年组死亡率与中青年组相比差异有统计学意义（χ2=3.903，P=0.049）。

3 讨 论

随着社会进步，人口老龄化程度加快，接受MHD的老年患者比例也逐年上升。1999年中华医学会肾脏病学分会调查资料显示，北京地区接受血液透析治疗的患者中，60岁以上患者占47%，广州市大于或等于65岁的老年患者占35%［4］。MHD已成为老年慢性肾衰竭患者维持生命的重要手段［5］。因此，研究老年MHD患者的临床特点，对提高其生存质量和生存期有着重要意义。

血液透析易导致老年患者血流动力学不稳定，血流量过大，单位透析时间内毒素下降过快出现失衡综合征及透析相关低血压。本研究中老年组患者透析血流量显著低于中青年组，而透析低血压发生率两组无差异。这提示为了老年MHD患者血流动力学稳定，适当降低老年MHD患者血流量，可以减少透析低血压的发生。

营养不良和炎症是判断透析患者临床预后的主要指标，两者均可导致低蛋白血症，增加心血管疾病的发生和死亡风险［6］。营养不良、慢性炎症能促进动脉粥样硬化的发生、发展，称之为“心血管事件综合征”，在这三者中，炎症可能是一个关键环节。动脉粥样硬化本质上是一种炎性疾病，尿毒症患者长期存在以炎性细胞因子轻度升高为特征的微炎性状态，可能是导致心血管疾病高发病率的原因之一［7］。血液透析患者中，非传统心血管疾病危险因素，尤其是炎症反应和氧化应激，可能是影响患者预后的重要因素［8］。本文发现老年组MHD患者清蛋白、血肌酐明显低，而铁蛋白、C反应蛋白明显高，提示该组患者存在营养不良及炎症倾向。且老年组冠心病发病率高于中青年组，研究结果进一步提示营养不良和炎症是老年MHD患者心血管疾病的非传统危险因素。

Ballmer等［9］报道慢性代谢性酸中毒减少清蛋白的合成，导致负氮平衡。同时代谢性酸中毒也影响血脂代谢，使血三酰甘油明显升高。国内李清芹等［10］也报道高三酰甘油水平是我国血液透析患者心血管疾病的重要危险因素之一，与国外文献一致［9，11］。

不良心血管事件（包括不稳定心绞痛、非致死性心肌梗死、非致命性心衰、恶性心律失常、心源性猝死等）常是影响患者预后的首要原因［12］。本文老年MHD患者的主要死亡原因为心血管事件，表现为患者的钙磷乘积高、心胸比明显扩大、EF值低。钙磷代谢紊乱是尿毒症患者的常见并发症。Biesenbach等［13］证实血液透析患者高磷血症、钙磷乘积升至55mg2／d12以上时，其全因死亡和心血管事件死亡均明显升高。本研究显示老年组患者血磷水平显著高于中青年组，随访期间的死亡率也明显增加，死亡原因多为心血管疾病。

综上所述，老年MHD患者血流动力学不稳定，适当降低透析血流量能减少透析并发症。但老年患者存在明显心血管事件，心血管疾病仍是死亡的主要原因。调整老年MHD患者治疗方案，增强营养，调整钙磷代谢能有效预防心血管事件，延长患者的透析及生存时间，提高患者的生存质量。

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