城市与农村肺结核患者就医行为和治疗依从性调查＊

赵 颖，罗兴能，李廷荣，李 颖

（1.成都中医药大学护理学院，成都 611137；2.重庆市沙坪坝区疾病控制中心 400038；3.第三军医大学社会医学与卫生事业管理学教研室，重庆 400038）

肺结核是严重危害公众健康的全球性公共卫生问题。近年来，通过十年肺结核控制规划的实施，我国的肺结核防治工作取得了较大进展［1］。但是从卫生部2010年组织的全国第五次肺结核流行病学抽样调查结果来看，目前我国肺结核控制仍然面临这巨大挑战［2］。由于不同地区的肺结核患者在诊治过程中受到当地的社会、经济、文化和风俗等因素的影响，患者的就医行为和治疗依从性存在着较大的差异［3-4］，从而导致患者经过治疗后其结局也出现很大差异。因此，深入研究城市与农村肺结核患者就医行为和治疗依从性，分析其深层次的原因对于改善肺结核控制非常重要，为肺结核患者治疗和管理采取针对性的措施提供科学依据，为肺结核控制的政策调整提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年11月至2012年5月，采用自制问卷收集重庆市沙坪坝区结核病防治科新诊断的城市与农村肺结核患者的就医行为和治疗依从性的资料。调查主要内容包括：肺结核患者基本情况，症状出现到首次就诊的时间间隔、首次就诊的时间、首次就诊的医疗机构、选择医疗机构的原因、确诊的时间，确诊后的治疗情况等。

1.2 相关定义 参照《中国肺结核控制项目工作手册》，作者对就诊延迟和确诊延迟进行如下定义：就诊延迟，指肺结核患者自症状第1次出现至第1次就诊的间隔天数超过14d就诊延迟。确诊延迟，指肺结核患者第1次就诊至确诊的间隔天数超过14d为确诊延迟。治疗延迟，指肺结核患者确诊至开始服药间隔天数超过14d为治疗延迟。

1.3 统计学处理 采用Epidata录入数据，使用SPSS13.0进行统计分析。

2 结 果

2.1 城市与农村肺结核患者的基本情况 本次资料共调查了新诊断的202例肺结核患者，其中农村肺结核患者104例，男性与女性肺结核患者分别有70例（占67.3%）和34例（32.7%）；城市肺结核患者98例，男性与女性肺结核患者分别有70例（71.4%）和28例（28.6%）。城市与农村的肺结核患者均以男性为主。城市与农村肺结核患者主要为小于45岁的青壮年，分别有61例（62.2%）和82例（78.8%），老年肺结核患者农村多于城市。从文化程度看，农村肺结核患者以初中及以下文化为主，超过50%；城市肺结核患者文化水平以大专及以上为主，有46例（47.0%）。城市与农村均有20%左右的肺结核患者无医疗保障。从家庭收入来看，城市与农村绝大多数肺结核患者均在3个贫困线（PL）以上，分别有89例（90.8%）和90例（86.5%）。见表1。

表1 城市与农村肺结核患者的文化程度和职业情况［n（%）］

2.2 城市与农村肺结核患者就医行为

2.2.1 就诊延迟和确诊延迟情况 就诊延迟和确诊延迟的分析结果显示，就诊延迟的肺结核患者的中，城市与农村分别有41例（60%）和27例（40%），城市肺结核患者就诊延迟情况更为严重，差异有统计学意义（P=0.02）。确诊延迟的城市与农村肺结核患者分别有30例（52%）和28例（48%），差异无统计学差异（P=0.6）。见图1、2。

2.2.2 城市与农村肺结核患者就诊延迟的原因 根据调查，城市与农村肺结核患者就诊延迟的原因相似，最主要的是“自己不在乎”，其次是“太忙，没有时间”，再次是“经济困难”，特别是在城市近20%的人因为太忙没有及时就诊，农村和城市差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

图1 城市与农村肺结核患者就诊延迟比例

表2 城市与农村肺结核患者自述就诊延迟的原因［n（%）］

2.2.3 城市与农村肺结核患者首次就诊的医疗机构及其选择原因 由于医疗结构多样化，城市肺结核患者首次就诊机构主要在区级医院（31.6%）；农村肺结核患者首次就诊在乡镇卫生院／社区卫生服务中心（31.7%）。从选择医疗结构原因看，城市和农村肺结核患者都主要选择距离较近医疗机构，分别有54例（占56.3%）和78例（占76.5%），同时，城市人群中超过20%的人是因为单位的体检而就诊。见表3。

表3 城市与农村肺结核患者首次就诊的医疗机构的选择及原因［n（%）］

2.2.4 城市与农村肺结核患者确诊前治疗情况 城市与农村肺结核患者确诊前就诊2次者比例最高，分别占78.6%和74.0%。从自我治疗措施看，城市与农村肺结核患者中均为自己买药吃的比例最大，分别占51.4%和55.6%。城市与农村肺结核患者确诊前看病次数和自我治疗措施差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 城市与农村肺结核患者在确诊前治疗情况［n（%）］

2.2.5 城市与农村肺结核患者确诊后治疗情况 城市与农村95%以上肺结核患者无治疗延迟，定期查痰率分别达到96%以上，91%以上的患者都无自行停药现象。但是，城市与农村均有超过10%的人存在漏服药情况。总体上，城市与农村肺结核患者确诊后的治疗行为差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 城市与农村肺结核患者确诊后治疗情况［n（%）］

3 讨 论

3.1 肺结核控制需要针对全人群 本次调查一方面显示，无论是在农村还是城市，肺结核患者中都以男性青壮年患者为主，这与饶浩宇［5］、江世明等［6］报道结果相似。这可能与男性青壮年社交范围广，接触和感染肺结核的途径也相对较多及其工作、生活压力大导致身体抵抗力下降有关，这提示男性青壮年的肺结核控制不能忽略。另一方面，老年肺结核患者农村多于城市，这与龙腾等［7］报道相似。农村老年肺结核患者一般没有自己的生活来源及健康知识缺乏，早期肺结核症状出现后，不能及时就医，延误时间较长［8］。在今后肺结核治疗和管理中，农村老年肺结核患者更需要重点关注。同时，该研究提示城市人群更容易发生就诊延迟，可能与他们肺结核防治意识差，觉得自己生活环境比较好，出现症状更不容易想到自己患肺结核有关。总之，肺结核防治以前关注更多的是弱势群体，但是本研究已经提示需要关注全人群，所有人群对肺结核都具有易感性。

3.2 肺结核患者的不良就医行为仍普遍存在 一方面，无论是农村还是城市，肺结核患者就医行为不良。城市和农村肺结核患者首次就诊的医疗结构方面，农村主要是选择乡镇卫生院／社区卫生服务中心，这与王红波等［9］、周远忠等［10］相关研究结果相似。城市主要是以区级医院为主，但是共同点是首次就诊选择肺结核防治机构为首诊机构均比例低［11］，特别是在农村（＜10%），选择医疗机构的主要原因均是“距离近”，这是肺结核患者发生确诊延迟的重要原因。另一方面，部分肺结核患者治疗依从性仍然有待提高。WHO推荐的DOTS策略严格实施后，确诊治疗情况和依从性都有所提升，无治疗延迟、无停药、定期查痰均达到90%，但是，漏服药率超过10%。还是存在少数肺结核患者的治疗延误，还应加强督导管理，力求使每一位结核患者都能够接受正规的治疗，避免产生耐药和在人群中进一步传播。

3.3 肺结核纳入医保有重要意义 本次调查发现，农村和城市均有20%患者无医疗保障，同时发现就诊延迟的原因中第3位还是经济原因。目前国家对肺结核患者的部分治疗实施免费政策，但在诊断和治疗过程中需要做的常规检查、辅助治疗药物等所需费用，全部由患者自己承担，肺结核患者的经济负担仍然很重［12］。如果扩大医疗保险覆盖面，把肺结核列入医保范畴，这对于减轻肺结核患者的经济负担，提高治疗依从性有重要意义。

3.4 肺结核健康促进需要进一步落实 肺结核患者的不良就医行为，如就诊延迟、确诊延迟以及首次就诊在非结防机构等现象还普遍存在，是由于结核患者的诊疗行为受到多种因素的影响，比如家庭经济状况、个人的社会文化背景、性别、职业和年龄等［13］。本次调查发现无论是农村还是城市就诊延迟都比较严重，自述就诊延迟原因均是 “自己不在乎”。因此，今后还需要进一步加强肺结核患者的肺结核健康宣传，让人们提高肺结核防治意识和对结防机构的了解。在开展健康促进时应该注意：一方面，延迟的肺结核患者中，青壮年延迟很明显，提示青壮年也是今后肺结核健康促进的重点人群；另一方面，对各级医院医务人员进行专科知识及归口管理意识提升仍然必要，提高肺结核发现水平减少诊断延误。此外，患者文化程度高低将影响着他们接受健康教育的水平［14-15］，本次调查提示农村肺结核患者文化水平以初中及以下文化为主（＞50%），可能对肺结核的症状、传播方式及其危险因素的认识较差，针对农村肺结核健康促进，应采取简单易懂的肺结核防治知识宣传方式。

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