脾肾阳虚型非糖尿病性维持性血液透析患者与残余肾功能和氨基末端B型脑钠肽前体的相关性研究*

马 振，朱云利

(广州市中西医结合医院，广东广州510800)

尿毒症是慢性肾脏病的终末阶段，维持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)延续了尿毒症患者的生命。残余肾功能(residual renal function，RRF)是评价慢性肾脏病患者的一个重要参数，与患者的生活质量、生存率有着密切的关系。氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)可用于评价心脏功能［1－2］，与患者容量状态相关。2011年4月—2012年12月，笔者通过探讨脾肾阳虚型非糖尿病性维持性血液透析患者与RRF、NT-proBNP的相关性，为脾肾阳虚型血液透析的中医辨证分型客观指标，提供参考依据。

1 一般资料

选择本院住院和门诊接受维持性血液透析的具有完整资料的非糖尿病肾病患者60例，采用中医辨证法分为脾肾阳虚组和非脾肾阳虚组各30例。脾肾阳虚组男16例，女14例;年龄18～76岁，平均(55.2 ±3.8)岁;病程1 ～16 a，平均(6.3 ±2.3)a;慢性肾炎10例，高血压肾病8例，梗阻性肾病6例，多囊肾3例，狼疮性肾炎2例，尿酸性肾病1例。非脾肾阳虚组男18例，女12例;年龄16～80岁，平均(53.8 ±2.4)岁;病程1 ～15 a，平均(5.9 ±2.7)a;慢性肾炎11例，高血压肾病8例，梗阻性肾病7例，多囊肾2例，狼疮性肾炎1例，尿酸性肾病1例。两组均无合并恶性肿瘤与急慢性感染，无肝硬化等严重病变，未使用糖皮质激素及降脂药。所有患者均使用聚砜膜透析器，透析液流量500 mL/min，血流200～250 mL/min，碳酸氢盐透析液，低分子肝素抗凝，每周2～3次透析治疗，每次4 h。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《肾脏病学》［3］慢性肾衰竭(尿毒症期)诊断标准和《实用透析手册》［4］中维持性血液透析治疗指征。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则》［5］中中医辨证标准分为脾肾阳虚型和非脾肾阳虚型，每位患者的辨证均经2名主治医师级别以上的医生确认。

3 试验指标与方法

3.1 Scr测定

采取入组患者血液透析后和下一次透析前静脉血，采用美国强生提供的全自动生化分析仪测定Scr值。

3.2 NT-proBNP 测定

采用由德国Roche Diagnostics GmbH公司提供的电化学发光全自动免疫分析仪测定，试剂盒由德国罗氏诊断有限公司提供，操作严格按说明书进行。

3.3 估算 RRF

将各证型血液透析患者透析后和下一次透析前的Scr浓度平均值代入 MDRD［4］公式中，获得估计肾小球滤过率(eGFR)(按我国eGFR协作组于2006年发表的适合我国人群的GFR估测公式):eGFR［mL/(min·1.73m2)］=175 × (Scr，mg/dL)－1.234×(年龄)－0.179×性别(男性 =1，女性 =0.79)。

4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用 χ2检验。以 P＜0.05为差别有统计学意义。

5 结果

见表1。

表1 两组Scr、eGFR和NT-proBNP对比 ±s

表1 两组Scr、eGFR和NT-proBNP对比 ±s

注:与非脾肾阳虚组对比，＊＊ P＜0.01。

组 别 例数 Scr/(μmol·L－1) eGFR NT-proBNP/(pmol·L－1)脾肾阳虚组 30 1086.76±253.23＊＊ 1.89±0.52＊＊ 4 836.8±1763.3＊＊非脾肾阳虚组30 656.45 ±118.16 8.12 ±1.69 638.67 ±264.15

6 讨论

慢性肾功能衰竭时，由于绝大多数肾实质被破坏，肾小球滤过功能下降，体内代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以致机体内环境失去稳定。临床上常用 Scr来判定肾功能，但Scr容易受到很多因素的影响而产生较大的波动。MDRD公式法是一种简便、快速、可靠的估算eGFR的方法。RRF是指肾实质受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能，RRF在减少并发症、决定患者预后方面起较大作用。

尿毒症患者调节水平衡能力下降，排尿减少甚至无尿而出现容量负荷增加，进而使心室容积增大，使BNP增加，导致血浆BNP水平异常。BNP与NT-proBNP均为脑钠肽前体(pro-BNP)的裂解产物，两者等摩尔释放，但NT-proBNP的分子质量较大，主要通过肾脏排泄，因而肾功能对循环中NT-pro BNP水平产生影响［5－6］。Vickery［7］等研究了 NT-proBNP在慢性肾脏病各期患者中的变化及其与心脏结构、功能的关系，发现慢性肾脏病患者血浆NT-proBNP水平随着肾功能的减退逐渐增高，合并左心室增大或左心功能不全者，其血浆NT-proBNP水平和左心室肥厚、心功能不全程度呈正相关。

本研究发现，与非脾肾阳虚组比较，脾肾阳虚型的eGFR明显下降，NT-proBNP明显上升(P＜0.01)。临床上脾肾阳虚型多属中医证型中的危重证型，进入到脾肾阳虚阶段，阳气虚衰，气化不及，升清降浊功能受损，以致三焦决渎无权，水液湿浊积聚于体内，反过来又阻碍正气之升降，形成虚实夹杂之证。本研究提示非糖尿病性CHD脾肾阳虚证型患者残余肾功能下降或消失，体内液体和代谢废物储留，心脏负荷过重，NT-proBNP出现高值。此证型患者病情比较重，临床危险度级别较高，需引起患者和医生的注意。相关性分析进一步提示，eGFR与pro－BNP之间呈现负相关。二者从不同方面反映了患者的机体状况，也反映了不同证型的轻重程度，提示这两种指标对非糖尿病性CHD脾肾阳虚证的辨证分型有指导意义。

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