181例护理不良事件的根本原因分析

王翠玲

医疗护理安全是衡量医院管理水平的重要标志，随着医疗法律制度的不断健全，病人的维权意识逐渐增强，如何规范护理行为、提高护理质量、确保护理安全是每位护理管理者面临的热点问题。根本原因分析法（RCA）最早是1979年美国海军应用于医疗系统调查不良事件，RCA是一种系统分析工具，主要追溯系统中的失误，不针对个人，提倡建立“持续性质量改进”的团队文化［1］。护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件［2］。本研究应用根本原因分析法，将我院2011年1月—2012年1月发生的护理不良事件分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月—2012年1月上报护理部的不良事件181例，每例发生后，要求相关责任人在24h内用文字描述整个事件的详细经过。

1.2 方法

1.2.1 组织全院护理人员培训 利用全院业务学习时间，组织全院护理人员学习《护理不良事件上报制度》《护理不良事件应急预案及处理流程》。近年来，我院采用免责法鼓励护理人员上报不良事件。

1.2.2 组建RCA小组 分为4个阶段。第1阶段：组建团队，进行资料收集。本资料为涉及一般护理差错及不良事件，其调查人员是以护理部主任牵头，护理部分管质控副主任、科护士长、护士长及科内质控小组成员，团队人员不超过10名。第2阶段：找出近端原因，确定发生了什么事及发生事件最直接相关的原因，按RCA直接原因分类原则分类，也可采用“鱼骨图”“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因［3］。第3阶段：确认根本原因。列出与事件相关的组织及系统分类，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统，从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因间的关系。第4阶段：制订和执行改进计划［4］。

2 结果

181例不良事件因系统原因131例（72.38%），非系统原因50例（27.62%）；不良事件当事人工作年限：＜3年145例，3年～5年16例，6年～10年10例，11年～15年2例，＞15年8例。详见表1、表2。

3 讨论

表1 181例不良事件分类情况

表2 181例不良事件根本原因类型

3.1 系统原因是发生护理不良事件的根本原因 本研究结果显示，造成不良事件的根本原因有护士责任心不强、基础护理不到位、违反核心制度及操作原则等，运用RCA对181例护理不良事件进行分析有131例属于系统缺陷问题。有资料显示，造成不良事件的原因不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致；既有个人原因，又有系统原因［5］。当错误发生后，应着眼于改进系统，而不是追究谁犯的错。

3.2 培训不到位是发生系统缺陷的多见原因 本研究结果显示，181例不良事件中有93例是由于培训不到位造成的。而低年资护士是发生护理缺陷的高发人群，操作者的操作技术、知识技能远达不到相关技术操作规范要求。

综上所述，应用根本原因分析法分析引起不良事件的根本原因是提高护理安全管理的有效保证。护理管理者要转变思想，改变工作模式，将“过错在个人”转变为“过错在系统”，不断完善各项护理常规、工作制度以及护理人员的培训制度，实行人性化管理，建立激励制度，激发护理人员的自我管理意识。针对根本原因采用正确的应对措施，将不良事件管理做一个持续的改进。

［1］刘克英，王丛英，刘进，等.根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用［J］.护理研究，2012，26（6B）：1614－1615.

［2］任仲杰.美国的医疗差错和不良事件上报系统［J］.中华医院管理杂志，2006，22（6）：425.

［3］Eagle CJ，Davies JM，Reason J.Accident analysis of large－scale technological disasters applied to an anaesthetic complication［J］.Can J Anaesth，1992，39（2）：118－122.

［4］郑凯兰，龚小华.护士锐器伤的根本原因分析［J］.全科护理，2011，9（7A）：1751－1752.

［5］韩光曙.医院的安全文化与医疗安全［J］.中华医院管理杂志，2004，20（3）：129－131.