两种孕激素药在子宫内膜异位症腹腔镜术后的疗效

张丽芳，刘维琴

(青岛市妇女儿童医院妇科，青岛 266000)

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是妇科常见疾病，其发病率逐年上升，治疗也越来越受到人们的关注。单纯行保守性手术治疗常常难于将病灶彻底清除，而术后联合药物治疗可以使残留病灶萎缩、消失，减少复发。目前治疗EM的药物有多种，但由于其副作用或昂贵费用而不能被患者广泛接受［1］。我们选择EM腹腔镜保守性手术后的患者120例，以孕三烯酮为对照，观察地屈孕酮片的治疗效果，并对其副作用、复发率及妊娠率等指标进行观察。考虑在EM术后继续服药孕激素类药物已经成为共识，但考虑相关药物种类较多，目前并无详细研究或指南能提供更进一步的指导意见;经作者检索中文万方数据库及英文PubMed检索，并无地屈孕酮和孕三烯酮这两种孕激素药物的直接对比研究，故本文以此课题，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月至2010年12月在我院接受腹腔镜手术的EM并同意接受药物预防复发的120例患者，年龄25～45岁，平均30.5岁。手术前未用药物治疗，手术方式包括腹腔镜下内异囊肿剥出或切除术及内膜异位灶切除或电凝术。所有患者均在腹腔镜下完成手术，行单侧附件切除术48例，内膜异位灶切除或电凝术72例，并且手术标本经病理检查均确诊为EM。患者按1985年美国生育学会修订的内异症分期标准(Retrospective American Fertility Society Score，rAFS)进行分期(表1)。

1.2 研究方法 将120例患者随机分成两组，其中地屈孕酮组62例，孕三烯酮组58例，术前均常规检查肝功能正常，无药物禁忌证和内科合并症。两组在年龄、输卵管阻塞、分期等比较差异均无统计学意义(表1)。手术后第一次月经来潮第1天开始用药，地屈孕酮组服用地屈孕酮片10 mg，每日2次;孕三烯酮组服用孕三烯酮2.5 mg，每周2次，疗程均为3个月。用药期间每月复诊1次，用药结束后每3个月复诊1次，每次复诊时进行肝功能及超声等检查。共随访2年，无漏访。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标 观察临床症状(包括痛经、非经期下腹痛、性交痛)、体征(子宫直肠陷凹结节粘连、触痛)、药物副反应及不孕者妊娠情况。临床完全缓解定义:原有疼痛症状缓解，盆腔触痛结节消失;复发定义:原有疼痛症状复发或盆腔结节触痛加重，或超声检查提示卵巢出现囊性肿块，内有稀疏或密集光点，并持续存在2个月以上。

2 结果

2.1 疗效和副作用的比较 两组用药后均有较好的疗效，完全缓解率较高。副作用方面，地屈孕酮组没有出现痤疮，转氨酶升高只有3例，阴道干燥3例;而孕三烯酮组分别有9、10、10例，两组比较差异有统计学意义(P均＜0.05)。可见，地屈孕酮的副作用要小于孕三烯酮组(表2)。

表2 两组临床疗效和副作用的比较

2.2 术后复发率比较 两组病人共发生盆腔疼痛(痛经及性交痛)10例，盆腔结节12例，卵巢囊肿4例。地屈孕酮组2年复发8例，复发率为12.90%;孕三烯酮组2年复发6例，复发率为10.34%，两组比较差异无统计学意义(P均＞0.05)(表3)。

表3 两组复发情况比较

2.3 两组月经恢复时间和累积妊娠率的比较 地屈孕酮组组停药后平均月经恢复时间明显长于地屈孕酮组组(t=11.89，P＜0.01)。两组患者停药后1年内累积妊娠率分别为 46.7%和 48.2%(χ2=7.21，P＜0.01)，2 年内累积妊娠率分别为 46.7% 和48.2%(χ2=0.027，P=0.87 ＞0.05)(表4)。

表4 两组患者停药月经恢复时间及累积妊娠率的比较［n(%)］

3 讨论

EM是一种激素依赖性疾病，具体发病机制与卵巢的周期性变化有关。考虑发病年龄较轻，卵巢功能的保留又至关重要，因此手术治疗是EM首选的治疗方法。近年来多采用保守性和半根治手术。不过手术是细胞减灭性的而非治愈性的，术后保留的卵巢分泌甾体激素的作用下，残留的微小病灶会因此而复发［2］。虽然文献报道的复发率各异，但是总体复发率可高达50%，保守性手术复发率为20%～28%［3］。因此，术后药物巩固治疗对消除或抑制残存的病灶、预防医源性播散及防止复发是非常必要的。德国学者Schweppe［4］主张EM是慢性疾病，孕激素副作用小、能长期反复给药、价格便宜，应该重新评价孕激素治疗EM的地位。Vercellini等［5］提出术后单用孕激素或联用雌、孕激素，应该作为术后药物治疗的一线药物。地屈孕酮是一种天然的生理性孕激素，其治疗EM的作用机制，是通过抑制下丘脑及垂体促性腺激素的分泌，从而抑制排卵，并不是卵巢甾体激素或垂体促性腺激素的分泌完全停止。此种情况下血清雌二醇(estradiol，E2)的水平，相当于早卵泡期，故没有低雌激素的症状［6］。孕激素尚可抑制子宫内膜组织的雌激素受体，并可激活E2去氢酶，使E2转化为活性低的E1，从而抑制内膜的生长。孕三烯酮是一种人工合成的三烯-19-去甲甾类化合物，具有激素和抗激素的复杂特性，即它具有较强的抗孕激素和抗雌激素活性，又有很弱的雌激素和雄激素作用。动物实验表明能抑制孕激素分泌，同时也具有黄体酮对子宫内膜的作用，使子宫内膜及异位病灶细胞失活、退化，从而导致异位病灶萎缩。

本研究结果表明两者均可有效缓解EM患者的临床症状和体征，缓解率分别为 87.10%和86.21%，并无显著性差异。而且停药后2年内两组患者症状和体征的复发情况也相似(8例对比6例，P＞0.05);但地屈孕酮的副作用明显少于孕三烯酮，转氨酶升高2例，没有痤疮发生，而孕三烯酮转氨酶升高有10例，痤疮10例。这可能与它们的作用机制有关。因为地屈孕酮不是完全抑制卵巢甾体激素或垂体促性腺激素，故没有低雌激素的症状，故可抑制EM的发展且无明显的不良反应。通过本研究发现，停服地屈孕酮后患者恢复月经的时间短于孕三烯酮(25.4 ±3.8vs34.0 ±4.1，P＜0.01)，而且停药后异常子宫出血发生少，因此，对于不孕症的EM的患者，术后 1年妊娠率较高(29.3%vs27.59%，P＜0.01)，但 2 年内无类似统计学差异(46.78%vs48.28%，P＞0.05)。

综上所述，与孕三烯酮相比，地屈孕酮较少引起肝功能异常，不伴随痤疮的发生，同时恢复月经的时间明显较短，并能进一步改善不孕EM患者1年内的累计妊娠率。故临床上可以进行相关推广，以便更好地治疗EM患者。

［1］黄燕涛，吴新花，单金花，等.显微腹腔镜与常规腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的临床研究［J］.中国医师进修杂志，2008，31(6):2.

［2］舒 静，方素华，盛露芳，等.重度盆腔子官内膜异位症术后应用米非司酮与内美通的临床观察［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3):181-183.

［3］郎景和，冷金花.子宫内膜异位症［J］.现代妇产科进展，2006，15(3):161-172.

［4］Schweppe K W.The ranking of the gestagens in the treatment of pain caused by endometriosis-an overview［J］.Zentrallol Genakol，2003，125(7-8):276-280.

［5］Vercellini P，Frontino G，De Giorgi O，et al.Endometriosis preoperative and postoperative medical treatment［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2003，30(1):163-180.

［6］Yen S S C，Jaffe R B，Barbieri R L.Reproductive endocrinology:physiology，pathophysiology， and clinical Management［M］.philadelphia:WB Saunders Company，4th Edition.1999.